Fièvre prolongée

Plus de 200 diagnostics peuvent être évoqués devant une fièvre prolongée, ce qui rend la démarche diagnostique compliquée, subtile et parfois laborieuse. Le diagnostic reste aujourd’hui encore souvent un défi pour le clinicien qui ne peut s’appuyer sur un algorithme préétabli applicable à tous les patients. Il doit retourner aux bases que sont l’interrogatoire minutieux et l’examen physique rigoureux qui orientent souvent d’emblée vers les examens complémentaires les plus pertinents. Il ne faut pas hésiter à reprendre plusieurs fois l’examen clinique, à la recherche de nouveaux indices.

Elle se définit par une température centrale supérieure ou égale à 38 °C le matin ou supérieure ou égale à 38,3  °C le soir.

La température se mesure au repos et à distance des repas. La mesure auriculaire donne la température centrale. Les mesures axillaire et buccale sous-estiment la température centrale de 0,5 °C environ. Le centre de régulation de la température est l’hypothalamus. Ainsi, l’augmentation pathologique de la température peut être secondaire à :

• l’action endocrine de cytokines pyrogènes sur l’hypothalamus (interleukine [IL]- 1, IL- 6 et tumor necrosis factor [TNF]-α). Ces molécules inflammatoires sont produites essentiellement par les macrophages en réponse à une agression (infection, néoplasie), stimulés par d’autres cellules immunitaires, ou par dérèglement intrinsèque (maladies systémiques ou auto-inflammatoires) ;

• un défaut de régulation de la température centrale (hyperthermie centrale : accidents vasculaires cérébraux, tumeur cérébrale, médicaments) ou à un excès de thermogenèse (coup de chaleur, hyperthyroïdie).

Il s’agit d’une fièvre avec température supérieure ou égale à 38,3 °C mesurée à plusieurs reprises (température prise au repos), chez un patient sans terrain particulier (pas d’immunodépression ni d’hospitalisation), depuis plus de trois semaines et de diagnostic étiologique incertain malgré trois jours d’investigations appropriées à l’hôpital ou trois consultations.

La démarche diagnostique devant une fièvre dans les trois premières semaines n’est pas l’objet de cet article, mais rien ne justifie d’attendre ce délai pour entamer l’enquête si un ou des signes associés orientent vers une des causes de fièvre prolongée pour laquelle un retard serait délétère (par exemple, pour une endocardite infectieuse, une maladie de Horton, un abcès). Le seuil de trois semaines est retenu pour éviter des explorations inutiles lorsque la fièvre est isolée et bien tolérée. Cela permet d’écarter les infections virales de guérison spontanée, causes très fréquentes de fièvre pouvant durer de quelques jours à une quinzaine de jours.

Dans la littérature, la problématique « fièvre prolongée » est généralement abordée sous la dénomination de « fièvre prolongée inexpliquée » ou « d’origine inconnue » (fever of unknown origin), écartant du sujet les situations où le diagnostic est fait en moins de trois jours d’hospitalisation.

La démarche n’est pas vraiment modifiée si la température n’atteint pas les 38,3 °C mais qu’il existe un syndrome inflammatoire biologique.

Trois situations particulières (voir « Focus ») sont exclues de la définition de la « fièvre prolongée inexpliquée » classique, car elles modifient radicalement le spectre des diagnostics retrouvés et la démarche diag­nostique et thérapeutique : la fièvre prolongée apparue en cours d’hospitalisation, la fièvre prolongée chez le patient neutropénique et la fièvre prolongée chez le patient immunodéprimé par le virus de l’immuno-déficience humaine (VIH). La fièvre récurrente (notion d’intervalle libre entre les épisodes de fièvre) peut également être distinguée, mais la démarche est en réalité peu différente.

Dans le spectre de cet item, l’étudiant doit pouvoir citer et détailler les causes infectieuses listées ci-dessous, et citer les autres causes.

Les causes de fièvre prolongée sont innombrables, mais peuvent être réparties en trois catégories principales :

• infectieuses ;

• néoplasiques ;

• maladies inflammatoires non infectieuses (parti­culièrement les vascularites et les maladies auto-­inflammatoires).

Un quatrième cadre diagnostique fréquent est celui des médicaments, qui peuvent être responsables de fièvre prolongée.

Enfin, des situations diverses telles que l’hyper­thyroïdie ou une maladie thromboembolique veineuse peuvent être citées. En dehors de ces grands cadres, il existe d’autres causes, beaucoup plus rares.

Les diagnostics les plus fréquents et potentiellement graves à évoquer rapidement sont l’endocardite infectieuse, la tuberculose, un abcès profond, les hémo­pathies (lymphome B à grandes cellules ou lymphome de Hodgkin), les tumeurs solides (cancer du rein surtout), la maladie de Horton et autres vascularites (péri­artérite noueuse notamment) et les médicaments. 

Le tableau 1 résume les principales causes de fièvre prolongée.

Une endocardite infectieuse peut s’installer sur un mode subaigu-chronique, ce qui peut amener le patient à ne consulter qu’après plusieurs semaines de fièvre. 

L’hypothèse doit toujours être évoquée et justifie la réali­sation systématique d’hémocultures devant une fièvre prolongée (préciser alors au laboratoire de bactériologie cette suspicion pour que les hémocultures soient maintenues plus longtemps). Le diagnostic doit être particulièrement suspecté chez un patient à risque (valvulo-pathie, prothèse valvulaire, porteur d’un pacemaker, etc.), lorsqu’un souffle cardiaque d’insuffisance valvulaire apparaît ou lorsqu’un souffle connu s’aggrave. D’autres anomalies doivent également suggérer ce diagnostic en présence d’une fièvre prolongée : insuffisance cardiaque, épisode d’accident(s) vasculaire(s) d’allure embolique, faux panaris d’Osler, hémorragies unguéales en flammèches, splénomégalie, purpura. Cependant, la fièvre peut parfois rester nue de longues semaines au cours d’une endocardite.

Les germes les plus fréquemment retrouvés sont les staphylocoques (notamment Staphylococcus aureus), les streptocoques et les entérocoques. Il s’agit de germes facilement identifiables en hémoculture la ­plupart du temps.

Des hémocultures négatives ne permettent pas d’écarter le diagnostic, car il peut s’agir :

• d’une antibiothérapie préalable ;

• de germes à croissance lente et (parfois très) difficile (bactéries du groupe HACEK [Haemophilus sp., ­Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, et Kingella species], streptocoques déficients, brucellose, Bartonella, Tropheryma whipplei [agent de la maladie de Whipple], Coxiella burnetii [agent de la fièvre Q]).

Des sérologies ou examens par polymerase chain reaction (PCR) sont utilisés dans ce cas. L’examen anatomopathologique et bactériologique de la valve cardiaque, si une chirurgie est réalisée, ainsi que des PCR spécifiques sont indiqués dans ce cadre.

La normalité de l’échographie cardiaque transthoracique ne permet pas d’écarter le diagnostic, et l’échographie cardiaque transœsophagienne est généralement nécessaire si la suspicion clinique est forte. L’endocardite infectieuse est, parmi les diagnostics à évoquer devant une fièvre prolongée, le plus urgent compte tenu des risques de complications (destructions valvulaires, emboles septiques, abcès septal) pouvant imposer un geste chirurgical précoce.

La tuberculose maladie, quelle que soit sa localisation, peut se manifester par une fièvre isolée. Le mode d’installation de la maladie est classiquement subaigu, ce qui peut retarder la première consultation. La fièvre est le plus souvent associée à des sueurs (plutôt nocturnes et profuses, poussant le patient à se changer ou à changer ses draps pendant la nuit), une perte de poids et une anorexie. La présence d’un antécédent de primo-infection ou de contage et l’origine géographique doivent faire évoquer le diagnostic. La fréquence de la maladie et le risque de contagiosité justifient la réalisation, au minimum, d’une radiographie de thorax devant toute fièvre persistant plus de quinze jours, même si aucun signe pulmonaire n’existe. Dans les formes extrapulmonaires, la recherche méticuleuse d’adénopathies à l’examen physique puis d’adénopathie profonde par le scanner thoraco-abdominal permet en général de trouver un site accessible à une ponction. Le diagnostic est retenu sur la mise en évidence de Mycobacterium tuberculosis en culture (ou PCR) ou sur la présence de granulomes gigantocellulaires avec nécrose caséeuse sur un examen histologique. L’intérêt des tests de type interferon gamma release assay (IGRA) est discutable dans le diagnostic de tuberculose maladie. Le traitement antituberculeux d’épreuve se discute parfois dans des situations exceptionnelles d’impasse diagnostique au cours d’une fièvre prolongée inexpliquée.

Il convient d’évoquer systématiquement une cause virale (virus d’Epstein-Barr [EBV], cytomégalovirus [CMV], arbovirose [dengue par exemple]) ou un paludisme.

D’autres causes infectieuses plus rares peuvent être évoquées :

• bactériennes : abcès profond, sinusite, abcès dentaire, bartonellose, fièvre Q (infection à Coxiella burnetii), ­syphilis, infection urinaire, infection ostéoarticulaire, infection sur matériel étranger, rickettsiose, borréliose, leptospirose, maladie de Whipple, infection à mycobactérie non tuberculeuse, brucellose, fièvre typhoïde ;

• virales : infection par le VIH, hépatites virales A, B, E (chez l’immunodéprimé) ;

• parasitaires : leishmaniose.

Il convient particulièrement de distinguer, chez l’enfant, les fièvres récurrentes de la fièvre prolongée. Il faut donc rechercher la notion d’intervalle libre.

Les infections les plus fréquentes à rechercher ­devant une fièvre prolongée sont les infections à EBV et à CMV, le paludisme, la toxoplasmose, la tuberculose, l’infection urinaire et la bartonellose.

Tous les cancers, solides ou hémopathies, peuvent s’accompagner de fièvre.

Première cause de fièvre prolongée d’origine tumorale, le diagnostic est à évoquer à tout âge, en particulier en présence de sueurs, prurit, splénomégalie ou d’adénopathies. Ces dernières ne sont pas toujours palpables car il peut s’agir d’adénopathies profondes, ce qui justifie, entre autres, la réalisation d’un scanner thoraco-­abdomino-pelvien dans l’exploration d’une fièvre prolongée. Une documentation histologique est nécessaire pour préciser le type de lymphome (biopsie percutanée ou idéalement biopsie-exérèse d’une adénopathie). ­Parfois, le diagnostic est fait uniquement sur la biopsie ostéo­médullaire, qui peut de ce fait être réalisée dans l’exploration de fièvre prolongée même en l’absence d’adénopathies. Son résultat n’a d’intérêt que s’il est positif. En effet, une moelle osseuse normale n’élimine aucun diagnostic. Tous les types de lymphome peuvent être à l’origine d’une fièvre prolongée. Les plus fréquents sont cependant le lymphome de Hodgkin et le lymphome B à grandes cellules. Parmi les formes particulièrement difficiles à diagnostiquer pouvant provoquer un tableau de fièvre prolongée et restant inexpliquée, on mentionne le lymphome endovasculaire, de mauvais pronostic, et rarement associé à un syndrome tumoral (diagnostic souvent fait sur une biopsie cutanée).

En dehors des lymphomes de haut grade, il faut retenir comme cause hématologique de fièvre prolongée les myélodysplasies (parfois associées à un syndrome VEXAS [vacuoles, E1 enzyme, X-linked, autoinflammatory, somatic syndrome]). Le syndrome VEXAS est dû à des mutations somatiques acquises du gène UBA1 (codant une ubiquitine ligase, intervenant normalement dans la dégradation des protéines par le protéasome) dans les progéniteurs hématopoïétiques. Il en résulte un ­phénotype pro-inflammatoire, à l’origine d’une fièvre prolongée, avec principalement des manifestations ­hématologiques (cytopénies, relative macrocytose par rapport à l’intensité du syndrome inflammatoire, myélodysplasie), cutanées (dermatose neutrophilique, vascularite), pulmonaires (alvéolite neutrophilique, nodules, pleurésie) et articulaires (arthrites).

Tout cancer solide évolutif peut s’accompagner de fièvre prolongée, que ce soit au diagnostic, lors d’une progression ou d’une rechute. Le cancer le plus pourvoyeur est le carcinome rénal à cellules claires (tumeur qui ne « fixe » souvent pas au TEP-scan).

La fièvre prolongée est le plus souvent due à une hémopathie, mais d’autres cancers comme les neuroblastomes ou les néphroblastomes peuvent être cités.

Grandes causes de fièvre prolongée chez la personne âgée, elles sont facilement reconnues dès l’interrogatoire dans leurs formes typiques. Mais lorsque les signes généraux aspécifiques (asthénie, fièvre et amaigrissement) ou la biologie (syndrome inflammatoire persistant) prédominent et/ou quand l’interrogatoire est difficile, le délai diagnostique peut être long. L’interrogatoire doit donc, chez le patient de plus de 50 ans ayant une fièvre prolongée, rechercher systématiquement, en dehors de céphalées inhabituelles, des signes évocateurs (paresthésies du scalp, claudication de la mâchoire) et la palpation des artères temporales, à la recherche d’une abolition des pouls, est indispensable. La fréquence de la maladie chez la personne âgée justifie parfois la réalisation d’une échographie-Doppler des artères temporales et d’une biopsie d’artère temporale pour une fièvre prolongée sans aucun point d’appel. Lorsqu’un diagnostic de pseudopolyarthrite rhizomélique isolée est évoqué, une corticothérapie (de 15 à 20 mg/j) est dé­butée. Son efficacité très rapide et spectaculaire conforte le diagnostic.

Parmi les autres vascularites s’accompagnant de fièvre, on retient, notamment chez des sujets de moins de 50 ans, la périartérite noueuse. Elle s’associe en général à une altération de l’état général (amaigrissement) et à divers symptômes (livedo, douleurs musculaires ou articulaires, orchite, mononeuropathie multiple…), mais la fièvre peut initialement être isolée.

On peut citer également la vascularite lupique.

D’autres pathologies dysimmunitaires, comme la polyarthrite rhumatoïde, ou inflammatoires, comme les maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (MICI) ou la maladie de Still, peuvent s’accompagner de fièvre prolongée.

Les maladies inflammatoires principales responsables de fièvre prolongée sont la maladie de Kawasaki, la maladie de Crohn, le syndrome d’inflammation multi­systémique pédiatrique (PIMS) post-Covid- 19, le lupus et l’arthrite chronique juvénile.

Tous les médicaments peuvent être suspects. Les plus fréquemment rapportés comme induisant une fièvre sont les antibiotiques (bêtalactamines surtout), les antiépileptiques et psychotropes, les anticoagulants, les anti-inflammatoires, l’allopurinol, les bisphosphonates, etc. Une éosinophilie est parfois associée, notamment dans le cadre d’un DRESS (drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms). Il faut toujours y penser et parfois savoir les arrêter, si la cinétique d’introduction est compatible, avant de conduire des explorations longues et invasives.

La liste des diagnostics que l’on peut évoquer devant une fièvre prolongée est tellement longue, contient des diagnostics si rares et partageant tellement de signes aspécifiques qu’il est impossible de schématiser une démarche sous forme d’algorithme qui aboutirait à chaque fois au diagnostic.

Quelques grands principes généraux dirigent néanmoins la démarche :

• l’examen clinique, particulièrement l’interrogatoire, est décisif ;

• la relecture attentive des examens biologiques standard est parfois informative ;

• la révision des examens d’imagerie par des radiologues informés des données cliniques modifie parfois leur ­interprétation ;

• le diagnostic est souvent fait sur l’analyse de ponction ou biopsies orientées, pour lesquelles il faut également transmettre aux pathologistes les renseignements cliniques afin d’orienter le diagnostic.

La démarche diagnostique s’appuie sur deux stratégies plus ou moins simultanément.

La démarche intuitive résulte en la formulation d’une hypothèse diagnostique dès les premiers contacts avec le patient en se fondant sur la reconnaissance d’un archétype. 

Par exemple, l’association d’une fièvre depuis trois semaines avec une rhinite croûteuse et une déformation du nez en « pied de marmite » fait évoquer rapidement une vascularite à ANCA de type granulomatose avec polyangéite (ex-Wegener), sans autre forme de raisonnement. Cette démarche nécessite donc une culture médicale étendue et approfondie, une expérience et une confiance en son examen physique.

Par exemple, chez un jeune patient d’origine malienne n’ayant pas d’animaux, qui présente une fièvre au long cours avec perte de 10 kg, sans toux, et chez qui vous découvrez une adénopathie axillaire de 3 cm, il s’agit d’évoquer en premier lieu une tuberculose ou un lymphome, plutôt qu’une endocardite ou maladie des griffes du chat, et d’orienter les explorations vers une biopsie avec analyse anatomopathologique et mycobactériologique.

La démarche hypothético-déductive est une démarche pas à pas avec formulations d’hypothèses successives orientant l’examen clinique et les examens complémentaires jusqu’à une probabilité diagnostique ; elle implique une validation ou une élimination de chaque hypothèse avant de passer à la suivante. Les deux grands principes qui dirigent cette démarche sont les suivants :

• parmi plusieurs hypothèses, la plus probable est la plus simple ;

• la priorité est d’écarter les diagnostics fréquents et ceux à risque important de complications en cas de retard au diagnostic.

Par exemple, devant un tableau de fièvre nue depuis trois semaines chez un homme jeune sans antécédents, ayant deux enfants en bas âge et ayant consommé des produits laitiers artisanaux lors d’un voyage, une infection virale est évoquée dans un premier temps (notamment CMV ou EBV). Si les sérologies sont négatives, d’autres infections (notamment brucellose, tuberculose) sont à évoquer, voire un lymphome, avec réalisation des examens appropriés.

Il doit être répété et exhaustif. L’interrogatoire est minutieux, donc long. Il recherche des expositions particulières. Par exemple :

• antécédents personnels ou familiaux de contages ­(tuberculose, griffures de chat) ;

• origine ethnique ;

• antécédent personnel de pose d’un matériel étranger (pacemaker, voie centrale, dispositif intra-utérin…) ;

• prise de médicaments ou toxiques ;

• consommation de produits laitiers non pasteurisés (brucellose).

Le mode de vie est aussi exploré :

• métier (éleveur, vétérinaire, travailleur du sexe, etc.) ;

• contacts avec les animaux (fièvre Q, toxoplasmose, brucellose, psittacose, maladie des griffes du chat [bartonellose], leptospirose) ;

• voyages (salmonellose, rickettsioses, leptospirose, etc.) ;

• habitudes sexuelles (VIH, syphilis, etc.) ;

• piqûres ou morsures (rickettsioses, borréliose [Lyme]).

L’interrogatoire doit aussi rechercher les symptômes ou les antécédents jusqu’ici mis de côté, négligés ou spontanément résolutifs au cours de l’évolution. Par exemple :

• prurit du lymphome ;

• douleur de l’épaule de l’abcès sous-diaphragmatique ;

• rhinite croûteuse ou sinusites à répétition des vascularites à ANCA ;

• douleurs musculaires, articulaires inflammatoires et livedo des vascularites ;

• orchite des vascularites (dont périartérite noueuse) ;

• chondrite de l’oreille de la polychondrite atrophiante ou du VEXAS ;

• photosensibilité du lupus ;

• douleur cervicale antérieure de la thyroïdite de De Quervain ;

• douleur pharyngée, éruption maculaire fugace, arthralgies inflammatoires et fièvre vespérale de la maladie de Still ;

• diarrhée inaugurale d’une maladie de Whipple ;

• aphtose bipolaire d’une maladie de Behçet.

Chez l’enfant, il convient d’interroger en plus les ­parents sur la période néonatale (prématurité, etc.), les antécédents de déficit immunitaire, le mode de garde et de regarder attentivement le carnet de santé (croissance staturopondérale, vaccinations).

Les autres signes généraux – amaigrissement, asthénie, anorexie – doivent être notés. L’examen physique doit être complet et il faut particulièrement rechercher des adénopathies, une hépatomégalie, une splénomégalie, des signes cutanés ou muqueux (éruption, livedo, tumeur…). L’examen des artères temporales, de la cavité buccale et des dents, des organes génitaux, les touchers pelviens, la palpation des seins et l’auscultation cardiaque sont obligatoires.

Un examen spécialisé ophtalmologique peut être nécessaire (de nombreuses causes de sclérites et d’uvéites peuvent s'accompagner d’une fièvre prolongée).

Quelques signes physiques méritent d’être mentionnés ici pour leur forte valeur d’orientation diagnostique dans le contexte d’une fièvre prolongée :

• un souffle diastolique aortique ou systolique mitral ou tricuspidien pour l’endocardite infectieuse ;

• une splénomégalie pour le lymphome, la tuberculose, la leishmaniose… ;

• l’induration sensible d’une artère temporale ± la perte du pouls pour la maladie de Horton ;

• des hémorragies unguéales en flammèches pour l’endo­cardite et les vascularites ;

• un goitre douloureux pour la thyroïdite de De Quervain ;

• des adénopathies qui sont peu spécifiques car présentes dans un grand nombre de maladies causant une fièvre prolongée. Elles peuvent être facilement biopsiées (habituellement pathologiques si de taille supérieure à 1 cm).

Il n’existe pas de liste consensuelle d’examens à réaliser systématiquement devant une fièvre prolongée. Le niveau de probabilité des hypothèses diagnostiques émises à l’issue de l’examen physique dicte l’ordre de priorité de ces examens (tableau 2).

Les examens biologiques standard simples (hémogramme, protéine C réactive [CRP], ferritinémie, électrophorèse des protéines sériques, ionogramme sanguin, bilan hépatique, calcémie, phosphorémie, créatine phosphokinase [CPK], lactate déshydrogénase [LDH], sérologie VIH, thyroid-stimulating hormone [TSH], temps de Quick, temps de céphaline activée [TCA], fibrinogène, bandelette urinaire, hémocultures à culture longue) doivent être interprétés (ou réinterprétés) à la lueur de l’ancienneté de la fièvre et de l’inflammation, et des effets attendus de celle-ci. Cela est particulièrement vrai pour l’hémogramme. Ainsi :

• une anémie inflammatoire microcytaire est attendue après plusieurs semaines de fièvre ;

• la persistance d’un volume globulaire moyen (VGM) normal suggère une cause de macrocytose associée (hémopathie dont myélodysplasie : donc un diagnostic de VEXAS, carence vitaminique…) ;une lymphopénie est plus souvent évocatrice d’une origine virale ; une lymphocytose d’une origine virale ou d’un lymphome ;

• le frottis sanguin peut être utile ; des lymphocytes hyperbasophiles définissant le syndrome mononucléosique orientent vers une origine virale ou médicamenteuse, des lymphocytes anormaux vers un lymphome ;

• une éosinophilie oriente vers une hémopathie, une parasitose, une origine médicamenteuse ou une vascularite ; une éosinopénie est souvent notée lors d’un sepsis ;

• une monocytose évoque une infection bactérienne ou une leucémie myélomonocytaire chronique (LMMC) ;

• une ferritinémie très élevée, supérieure à 1 000 μg/mL

• (rarement atteint par la seule inflammation), en l’absence de cytolyse hépatique ou d’une transfusion récente, suggère un syndrome d’activation lympho-­histiocytaire (aussi appelé « activation macrophagique ») ou une maladie de Still ;

• des LDH supérieures à 1 000 UI/L, en l’absence de cytolyse hépatique ou d’hémolyse, évoquent un lymphome ;

• les phosphatases alcalines augmentées de façon isolée évoquent une maladie osseuse ;

• une augmentation des ASAT sans augmentation des ALAT fait suspecter une maladie musculaire (CPK alors élevées) ou une hémolyse ;

• une hématurie sur la bandelette urinaire oriente vers une atteinte rénale ou urologique : cancer, vascularite… ;

• un pic monoclonal peut éventuellement faire évoquer un lymphome (myélome plus rarement associé à de la fièvre).

En pratique, en l’absence de point d’appel et d’hypothèse prédominante après l’examen clinique et des examens de routine, de nombreux examens peuvent être proposés dans un ordre qui doit être discuté au cas par cas (tableau 2) : scanner thoraco-abdomino-­pelvien, échocardiographie cardiaque transthoracique, sérologies virales (EBV, CMV, VIH), bilan immunologique (ANCA, facteurs antinucléaires, facteur rhumatoïde), radiographie ou scanner des sinus et panoramique dentaire. Les sérologies bactériennes (bartonellose, brucellose, fièvre Q [infection à Coxiella burnetii], rickettsioses, syphilis) ne sont prélevées qu’en cas d’exposition présumée ou de suspicion à l’issue de l’examen clinique et sont triées selon leur pertinence.

À ce stade, les médicaments doivent toujours être potentiellement incriminés et éventuellement arrêtés. Une fièvre simulée doit aussi être suspectée, particulièrement sur un terrain propice (enfants, milieu médical…). Les explorations sont ensuite poursuivies en fonction des anomalies mises en évidence à ce stade, en donnant une priorité aux examens pressentis comme rentables, au premier rang desquels les biopsies ­d’organes suspectés comme siège d’une anomalie. En l’absence de piste concrète après tous les examens évoqués ci-dessus se discute alors :

• de prélever les sérologies bactériennes de façon systématique ;

• de compléter le scanner par une tomodensitométrie à émission de positons (TEP-scan).

Dans les situations d’impasse peuvent se discuter, même en l’absence d’argument indirect pour incriminer ces organes :

• une biopsie ostéomédullaire (recherche d’un lymphome ou de pathologie granulomateuse) ;

• une biopsie de l’artère temporale (pour une maladie de Horton) ;

• une biopsie hépatique (hépatites granulomateuses parfois à bilan hépatique normal) ;

• des endoscopies digestives (recherche d’un cancer ou d’une colite inflammatoire).

Si, malgré la réalisation de ces examens, la fièvre n’a pas disparu et qu’aucune nouvelle anomalie clinique n’est venue éclairer différemment la situation (ce qui sous-entend la répétition de l’examen clinique), se discutent alors deux stratégies :

• l’attentisme, sur l’argument que les patients souffrant d’une fièvre inexpliquée dont la cause n’est toujours pas retrouvée après des explorations larges en milieu hospitalier ont un pronostic meilleur que les autres et que l’attente peut apporter soit une guérison spontanée, soit de nouveaux événements cliniques, nouvelles pistes à suivre ;

• un traitement d’épreuve, par corticothérapie, antituberculeux, voire par antibiotiques (cyclines ou macrolides). Cette stratégie est très discutable à l’heure de l’émergence de la résistance aux antibiotiques et ne se conçoit que dans d’exceptionnelles situations d’impasse dans lesquelles l’état général du patient ne permet pas l’attentisme. La documentation histologique ou bactériologique doit toujours être privilégiée.

Les causes de fièvre prolongée sont nombreuses et dominées par les infections, les cancers (particulièrement les hémopathies malignes), les maladies systémiques (particulièrement les vascularites) et les médicaments. La clé de la démarche diagnostique est l’examen clinique exhaustif et répété, qui permet la réalisation d’examens complémentaires orientés, à la recherche de site à biopsier. Un scanner thoraco-abdomino-­pelvien est très souvent nécessaire. Enfin, il faut parfois se laisser du temps d’évolution et respecter la fièvre lorsque l’ensemble des examens est négatif et que l’état général du patient est rassurant.