Gestion des agents antiplaquettaires et des anticoagulants oraux en contexte d’hémorragie digestive

La gestion des agents antiplaquettaires (AAP) et des anticoagulants oraux en situation d’urgence a fait l’objet de propositions de groupes de travail et de sociétés savantes.^1 - 3 La prise en charge des hémorragies digestives (HD) comprend des mesures symptomatiques (remplissage vasculaire, transfusion), étiologiques et hémostatiques (geste endoscopique), dont le délai de réalisation dépend de la gravité. Une HD grave est définie par une hémorragie extériorisée aiguë non contrôlable par les moyens usuels, une instabilité hémodynamique, la nécessité d’une endoscopie urgente pour hémostase et/ou la nécessité de transfusion de culots globulaires.

Les AAP, aspirine et inhibiteurs de P2Y12 (clopidogrel, prasugrel, ticagrélor), augmentent le risque hémorragique. L’aspirine, par son mécanisme d’action, majore plus spécifiquement le risque d’HD. 

En cas d’HD grave, il est recommandé d’arrêter les AAP. Dans les autres cas, la décision d’arrêter les AAP dépend du risque ischémique, défini essentiellement par le délai entre l’hémorragie et l’accident ischémique ou la pose de stent. Toute hémorragie chez un patient traité par AAP expose in fine à un surrisque thrombotique (arrêt des AAP, effet rebond, transfusion…). 

Le bénéfice de la neutralisation des AAP par transfusion plaquettaire n’est pas démontré. Si un geste hémostatique endoscopique est réalisable, il doit être réalisé en priorité. En cas de choc hémorragique ou d’échec d’hémostase locale, les recommandations proposent néanmoins de transfuser des plaquettes pour aider à l’arrêt du saignement et prévenir sa récidive. L’algorithme décisionnel et les stratégies de neutralisation des AAP sont présentés dans la figure 1. 

Il n’y a pas de données sur le délai optimal de reprise des AAP après une HD grave. La décision repose sur une discussion collégiale prenant en compte la lésion responsable, le succès du geste hémostatique, le risque de récidive et le risque ischémique (syndrome coronarien aigu, stent, délai). L’indication à une mono- ou à une bithérapie est alors réévaluée.

Tous les traitements anticoagulants augmentent le risque hémorragique. Les anticoagulants oraux directs (AOD), en particulier le rivaroxaban et le dabigatran 150 mg, augmentent davantage le risque d’HD que les antivitamines K (AVK) et l’apixaban. 

Oui. La prise en charge inclut l’arrêt du traitement anticoagulant et la mise en place de mesures symptomatiques. Si un geste hémostatique endoscopique est réalisable, il doit être effectué en priorité, quel que soit le niveau d’anticoagulation. 

Il est recommandé de mesurer le niveau d’anticoagulation, sans retarder la réalisation du geste hémostatique. Il s’agit de l’international normalized ratio (INR) [mesuré au laboratoire ou par biologie délocalisée] pour les AVK, et de la mesure de la concentration (ng/mL) pour les AOD.

En cas de choc hémorragique, la normalisation de l’hémostase doit se faire sans attendre les résultats des tests biologiques (INR, concentration en AOD). Dans les autres cas d’hémorragie grave, l’indication ou non à normaliser l’hémostase dépend des tests biologiques. L’algorithme décisionnel et les stratégies de réversion sont présentés dans la figure 2.

Les données sont en faveur d’une reprise «  précoce  » des anticoagulants afin de diminuer les événements thromboemboliques et la mortalité sans augmenter les récidives hémorragiques.³ Cependant, le délai optimal de reprise n’est pas consensuel. Lorsque la source du saignement a été identifiée et qu’un geste hémostatique efficace a été réalisé avec un faible risque de récidive, une reprise dans les quarante-huit à soixante-douze heures est envisagée après discussion collégiale. En l’absence de contre-indication, un AOD est privilégié, à la dose indiquée dans le résumé des caractéristiques du produit. 

Non. Mais en cas de surdosage aux AVK ou de concentration en AOD élevée (à interpréter en fonction de l’heure de la prise), le saut d’une prise peut être proposé. La prise en charge est le plus souvent uniquement conservatrice et ne nécessite ni réversion ni procédure invasive urgente (fig. 2).