Gestion des anticoagulants en périopératoire et lors de gestes invasifs

La gestion des anticoagulants en péri-opératoire et lors de petits gestes invasifs est un enjeu quotidien pour les médecins généralistes. Le vieillissement de la population et l’augmentation des prescriptions d’anticoagulants (héparines, antivitamines K [AVK], anticoagulants oraux directs [AOD]) rendent ce sujet incontournable. L’objectif est de trouver un équilibre entre le risque hémorragique lié au geste et le risque thromboembolique en cas d’arrêt du traitement.

En premier lieu, il convient d’évaluer le risque hémorragique du geste, c’est-à-dire distinguer les gestes à faible risque (soins dentaires simples, petite chirurgie cutanée...) de ceux à risque élevé (chirurgie majeure, biopsies profondes) [tableau 1].

En parallèle, il s’agit d’évaluer le risque thromboembolique du patient : antécédents de thrombose, prothèse valvulaire, fibrillation atriale à haut risque, etc. (tableau 2).

Enfin, la conduite à tenir doit être adaptée en fonction du type d’anticoagulant ; en effet, chaque classe a ses spécificités pharmacocinétiques et un protocole d’arrêt et de reprise différent.

L’héparine de bas poids moléculaire (HBPM) et l’héparine non fractionnée (HNF) sont généralement utilisées en relais ou en prévention.¹

Le protocole d’arrêt avant un geste diffère selon le type d’héparine en place :

• pour l’HBPM à dose curative, l’arrêt se fait vingt-quatre heures avant le geste si le risque hémorragique est faible, et quarante-huit à soixante-douze heures avant le geste si le risque hémorragique est élevé ;
• pour l’HNF, l’arrêt est préconisé quatre à six heures avant le geste.

Quelle que soit l’héparine utilisée, la reprise est possible six à douze heures après le geste, en l’absence de saignement actif.

L’anticoagulation de relais est réservée aux patients à très haut risque thrombotique (par exemple, prothèse valvulaire mécanique, antécédent de thrombose récente).

Les AVK (warfarine, fluindione, acénocoumarol) nécessitent une gestion rigoureuse du fait de leur longue demi-vie et de la variabilité de l’International Normalized Ratio (ratio normalisé international [INR] )¹ [figure]. Les modalités de gestion en périopératoire varient selon le niveau de risque hémorragique du geste.

Dans cette situation, les AVK sont poursuivis si l’INR se situe dans la cible (2 à 3). En cas de saignement, une hémostase locale est privilégiée (compression, acide tranexamique).

Dans ce cas, les AVK sont arrêtés cinq jours avant le geste. L’INR est contrôlé avant l’intervention.

Chez les patients à haut risque thrombotique, un relais par HBPM à dose curative est débuté vingt-quatre heures après l’arrêt des AVK et arrêté vingt-quatre heures avant le geste. Les AVK sont repris le soir même ou le lendemain de l’intervention, selon l’hémostase. Le traitement par HBPM est poursuivi jusqu’à obtention d’un INR thérapeutique.

En cas de saignement sous AVK, la vitamine K est administrée en intraveineuse lente (10 mg) ; en cas d’hémorragie majeure, des concentrés de facteurs prothrombiniques sont indiqués.

Les AOD (apixaban, rivaroxaban, édoxaban, dabigatran) ont une demi-vie courte simplifiant leur gestion puisqu’ils  ne nécessitent pas de contrôle biologique.² Leur utilisation s’est progressivement généralisée à la thromboprophylaxie postopératoire, à la fibrillation atriale non valvulaire et à la maladie veineuse thromboembolique (MTEV), entre autres.

En outre, ils sont maintenant indiqués chez l’enfant dans la prise en charge curative de la MTEV et les cardiopathies à risque emboligène. Leur gestion en péri-opératoire est résumée par la figure.

Les modalités d’arrêt des AOD dépendent du niveau de risque hémorragique du geste :

• en cas de geste à faible risque hémorragique, l’arrêt des AOD n’est pas nécessaire ou est limité au jour du geste ; l’hémostase locale par compression ou par acide tranexamique est recommandée ;
• pour un geste à risque hémorragique modéré, les AOD sont arrêtés la veille du geste ou quarante-huit heures avant le geste si le débit de filtration glomérulaire (DFG) est inférieur à 50 mL/min ;
• si le geste est à risque hémorragique élevé, les AOD sont arrêtés quarante-huit heures avant le geste ou quatre à cinq jours en cas de DFG inférieur à 50 mL/min ; le relais par héparine n’est pas systématique, excepté pour les patients à très haut risque thrombotique.

En l’absence de saignement actif, les anticoagulants oraux directs sont repris à l’heure habituelle, au moins six heures après le geste.

Dans le cas d’un geste à haut risque hémorragique, il est nécessaire d’attendre vingt-quatre heures ou de reprendre à une dose d’abord prophylactique.

La conduite à tenir pour les petits gestes à faible risque hémorragique (extractions dentaires simples, chirurgie cutanée mineure) et les endoscopies digestives (considérées à faible risque s’il n’y a pas d’intervention, sauf petites biopsies) est résumée dans le tableau 3.^3,4

Pour une chirurgie urgente, il est essentiel d’évaluer le risque et de réaliser, si possible, un dosage spécifique pour les AOD. Les antidotes sont administrés en cas d’hémorragie majeure (concentrés de complexes prothrombiniques ou idarucizumab pour le dabigatran s’il est disponible).⁵

Pour les patients âgés ou en cas d’insuffisance rénale, les délais d’arrêt des AOD doivent être prolongés.⁵