Grossesse à un âge avancé  : risques et surveillance

Les grossesses obtenues à un âge avancé constituent une problématique obstétricale nouvelle et complexe. Les progrès médicaux en matière d’assistance médicale à la procréation (AMP) et la volonté multifactorielle de certaines femmes de concevoir plus tardivement ne font que retarder l’âge maternel à la conception. De plus, en 2021, la loi de bioéthique a instauré l’ouverture de l’AMP pour les femmes seules et les couples de femmes, et permis l’accès à la conservation de gamètes sans indication médicale. Ces nouvelles dispositions juridiques ont ouvert de nouvelles voies pour des femmes n’ayant parfois pas pu mener à bien leurs projets conceptionnels avant un âge avancé. Sur le plan médical, ces grossesses comportent des risques particuliers, qui justifient une surveillance rapprochée, bien qu’elle ne fasse pas encore l’objet de recommandations nationales.

La première problématique en matière de grossesse d’âge avancé est de définir l’âge limite à partir duquel il convient de considérer qu’une femme a un risque supplémentaire lié à celui-ci. Le consensus scientifique n’existant pas en la matière, il est uniquement possible de faire quelques constats.

Dans la littérature, la notion d’âge maternel avancé apparaît dès les années 1980, où il est défini comme un âge maternel supérieur à 35 ans.¹ Depuis cette époque, le seuil défini pour l’âge avancé se situe entre 35 et 50 ans, avec une tendance au recul au fil des années. En France, l’AMP étant disponible et remboursée jusqu’à l’âge de 43 ans, cette valeur seuil est souvent utilisée.² 

En France, les données de la dernière Enquête nationale périnatale³ datant de 2021 mettent en lumière sans équivoque l’élargissement de l’éventail des âges des parturientes françaises. Ainsi, sur les 12 000 femmes enceintes françaises dont les données ont été analysées, 19,1  % étaient âgées de 35 à 39 ans et 5,7  % avaient plus de 40 ans  ; pour comparaison, en 2003, 13,2  % étaient âgées de 35 à 39 ans et 2,5  % avaient plus de 40 ans. L’âge moyen des parturientes françaises illustre également la situation  : il était de 26,5 ans en 1977 et de 30,9 ans en 2021 (mais il tend à se stabiliser depuis 2016).

Concernant la part de l’AMP dans l’obtention d’une grossesse à un âge avancé en France, le taux exact reste difficile à estimer. En effet, comme expliqué précédemment, l’accès à ces procédures étant restreint par l’âge, la plupart des femmes de 43 ans et plus y ont recours dans des pays étrangers. Une étude française datant de 2012 relevait que 38  % des femmes menant une grossesse à son terme à un âge de plus de 43 ans avaient recours à l’AMP.² Dans une étude britannique datant de 2016, ce taux atteignait 76  % dans une population de femmes âgées de plus de 48 ans.⁴ On note ainsi le recours plus important à l’AMP au fur et à mesure que l’âge des femmes concernées augmente. Certaines études s’astreignent par ailleurs à comparer, au sein des groupes d’âge avancé, les différentes issues en fonction du mode d’obtention de la grossesse.⁵ 

Les risques associés aux grossesses d’âge avancé concernent aussi bien la mère que le fœtus et peuvent être constatés même en dehors de toute pathologie surajoutée.

Sur le plan génétique, l’âge maternel avancé majore le risque des principales pathologies dépistées. Ce phénomène peut s’expliquer par le vieillissement physiologique du pool ovocytaire. Ce vieillissement occasionne un plus grand risque de dysfonctionnement génétique et donc de non-séparation chromosomique ou d’arrêt spontané de grossesse lors du premier trimestre. La pathologie génétique présentant le sur-risque le plus important est la trisomie 21. Le risque de trisomie 21 étant directement corrélé à l’âge maternel, ce dernier est de fait l’un des paramètres du score de dépistage de cette pathologie. Les données de plusieurs études estiment la prévalence de survenue de trisomie 21 aux alentours de 3,2  % après 45 ans,⁶ contre une prévalence française de 0,27  % en population générale, d’après le rapport de 2017 de la Haute Autorité de santé (HAS).⁷ Une étude danoise fait état d’un risque de survenue de trisomie 21 fœtale augmenté d’un facteur 33,98 [18,40 - 62,76] chez les femmes enceintes après 45 ans, en comparaison avec un groupe de référence de femmes âgées de 20 à 29 ans.⁶ Ce sur-risque de pathologie génétique lié à l’âge concerne également les trisomies 18 et 13 ainsi que certaines aneuploïdies des chromosomes sexuels.

En France, quel que soit l’âge maternel, le dépistage de la trisomie 21 proposé et pris en charge par l’Assurance maladie repose sur le triple test analysant trois facteurs  : la mesure de la clarté nucale lors de l’échographie du premier trimestre, le dosage de marqueurs sériques dans le sang maternel (PAPP-A et βhCG) et l’âge maternel. Un test de dépistage prénatal non invasif (DPNI) sur prélèvement sanguin maternel est proposé et pris en charge pour les femmes dont le score est compris entre 1/1 000 et 1/51  ; son résultat peut donner lieu à des investigations supplémentaires dans un service de diagnostic prénatal. Les recommandations américaines proposent de soumettre d’emblée au choix de la femme l’ensemble de ces tests (calcul du score de risque, dépistage non invasif, dépistage invasif). En France, un DPNI, dit de convenance, peut être réalisé à la demande de chaque femme, à sa charge et au tarif de 400 euros en moyenne.

Il semble également pertinent de rappeler que si l’âge maternel est un facteur déterminant du risque génétique, l’âge paternel (du procréateur ou des gamètes utilisées) est également à prendre en compte. La qualité des spermatozoïdes tend ainsi à diminuer avec l’âge et à induire de la sorte un sur-risque de pathologie génétique.⁸ D’après cette même étude, le vieillissement des gamètes chez l’homme ne peut pas faire l’objet d’un âge «  butoir  », comme c’est le cas chez la femme  : l’altération de la spermatogenèse fait l’objet d’un processus progressif dont les prémices sont décelables dès l’âge de 20 ans.

Il a été établi que l’âge maternel avancé (supérieur à 43 ans) augmente notamment le risque de pathologie hypertensive et de prééclampsie survenant en cours de la grossesse.

Une étude française sur le don d’ovocytes chez des femmes de plus de 43 ans montre une corrélation entre la procréation médicalement assistée par fécondation in vitro avec don d’ovocyte après 43 ans et le risque de prééclampsie ainsi que celui de grossesse gémellaire.⁵ Ce constat peut aisément être généralisé à la majeure partie des grossesses obtenues à un âge avancé, majoritairement par AMP. Ces complications entraînent un plus fort taux d’hospitalisation en cours de grossesse et, de manière plus globale, une plus grande médicalisation.

Allant dans le même sens, plusieurs méta-analyses retrouvent une association significative entre grossesse obtenue à un âge avancé et survenue de complications vasculaires.⁹ Ces complications sont principalement la prééclampsie sur le plan maternel et le retard de croissance intra-utérin sur le plan fœtal.

En 2022, une méta-analyse regroupant les résultats de 27 études internationales concluait à un risque relatif de développer une prééclampsie majoré après 40 ans (1,66 [1,35 - 2,04]).¹⁰ 

Concernant la croissance fœtale, l’association à un plus grand risque de pathologie vasculaire peut légitimement faire suspecter une majoration du risque de retard de croissance  ; conclusion d’ailleurs retenue par l’American College of Obstetricians and Gynecologists et conforté par plusieurs publications.⁴ 

Une étude américaine sur la mortalité périnatale souligne l’accroissement du risque de mort fœtale intra-utérine avec l’augmentation de l’âge maternel  : le taux de mort fœtale après 20 semaines d’aménorrhée est de 5,34 pour 1 000 naissances vivantes entre 25 et 29 ans et de 13,76 pour 1 000 naissances vivantes après 45 ans.¹¹ 

L’autre principale pathologie gravidique à risque majoré par l’âge maternel avancé est le diabète gestationnel. Une cohorte néerlandaise de grande échelle rapporte un surrisque ajusté de développer un diabète gestationnel de 1,88 [1,74 - 2,01]entre 40 et 45 ans (en comparaison avec une population de 25 à 30 ans) et de 3,89 [1,36 - 11,07] après 50 ans.¹² 

Concernant le risque de prématurité, au regard des éléments de pathologie décrits ci-dessus, il semble pertinent d’estimer que les femmes d’âge avancé présentent un surrisque de prématurité induite, particulièrement en cas de complication vasculaire de la grossesse. Le risque de prématurité spontanée est également accru par la plus grande proportion de grossesses multiples liées au recours à la fécondation in vitro et aux particularités physiologiques des ovulations à un âge avancé.

Concernant les issues obstétricales, la prise en charge proposée aux femmes d’âge avancé diffère de celle de la population générale. Si l’âge maternel ne constitue pas en soi un facteur déterminant du choix de la voie d’accouchement, celle-ci doit être discutée individuellement en prenant en compte les antécédents, les pathologies préexistantes et obstétricales ainsi que les demandes de chaque femme.

Les femmes âgées de plus de 40 ans sont plus à risque d’extractions instrumentales en cours de travail  : une étude finlandaise de 2013 dénombre ainsi 20  % d’accouchements instrumentaux dans cette catégorie d’âge contre 15  % dans le groupe 25 - 30 ans auquel il est comparé.¹³ 

Les femmes d’âge avancé présentent également un sur-risque d’accouchement par césarienne. Une étude française révèle des taux de césarienne de 44  % chez les femmes de plus de 43 ans et jusqu’à 61  % en cas de don d’ovocyte après 43 ans.⁵ 

Une étude française publiée en 2019 et s’intéressant à la morbidité sévère après une césarienne en fonction de l’âge maternel a mis en évidence une majoration du risque de morbidité sévère postopératoire en comparaison avec l’accouchement par voie basse, particulièrement après 35 ans d’âge maternel.¹⁴ L’âge maternel à lui seul ne doit donc pas motiver la réalisation d’une césarienne.

La grossesse et la période péri-partum sont classiquement reconnues comme étant potentiellement vectrices d’une charge émotionnelle importante pouvant conduire à des altérations psychologiques et, dans certains cas, à l’apparition d’authentiques troubles psychiatriques (baby-blues, dépression du post-partum, psychose puerpérale).

Dans le contexte des grossesses d’âge avancé, les résultats des études ayant pour sujet l’impact de la grossesse sur l’état psychologique des femmes sont inconsistants. Une revue systématique de la littérature conclut en effet que parmi les études analysées, l’âge maternel avancé est alternativement retenu comme facteur de risque ou comme facteur protecteur face à la survenue d’un événement psychologique (anxiété ou dépression per- et péri-partum).¹⁵ 

De manière plus consensuelle, certaines études soulignent que la «  maturité  » des femmes d’âge avancé pourrait être un déterminant mélioratif dans l’approche de la grossesse et dans la construction d’un lien avec le nouveau-né. En effet, le profil des femmes enceintes d’âge avancé est décrit comme souvent plus stable, plus résiliant et davantage préparé à accueillir un enfant.¹⁵ 

Un autre facteur à prendre en compte dans l’évaluation du risque de détresse psychologique d’une femme enceinte est la présence et la disponibilité de son entourage. Or, selon une étude suédoise, les femmes enceintes d’âge avancé présentent un taux plus important de célibat en comparaison avec le groupe de référence. Ainsi, 17  % des femmes enceintes spontanément de plus de 40 ans n’étaient pas accompagnées, contre 11  % dans la catégorie des moins de 39 ans, et 5,7  % des femmes enceintes après AMP de plus de 40 ans, contre 2,5 % dans la catégorie de moins de 39 ans.¹⁶ Les femmes enceintes sans coparent doivent, de manière générale et sans considération d’âge, faire l’objet d’une attention particulière de la part des praticiens les accompagnant.

Si peu d’études permettent une évaluation dédiée de la question de l’évolution post-partum des femmes enceintes d’âge avancé, il semble raisonnable d’émettre l’hypothèse que chaque complication auxquelles elles sont particulièrement exposées est un facteur de risque d’altération du déroulement physiologique de cette période.

La plus grande incidence de pathologies vasculaires et métaboliques implique une médicalisation plus importante de la période du post-partum.

Du taux plus important de césariennes découle une prolongation de la durée d’hospitalisation et une majoration de la douleur post-partum, dont la gestion est plus complexe que celle de l’accouchement par voie basse. Les suites chirurgicales sont également à prendre en compte en considérant le risque de complication inhérent à toute laparotomie.

Il est également pertinent de noter que, selon la cohorte néerlandaise citée plus haut,¹² l’âge maternel avancé expose les patientes (particulièrement en cas de primiparité) à un sur-risque d’hémorragie du post-partum, avec un rapport de probabilité ajusté de 4,39 [2,28 - 8,47] chez les patientes de plus de 50 ans en comparaison à un groupe de patientes de 25 à 29 ans (avec une différence également significative pour les groupes 40 - 44 ans et 45 - 49 ans). Cette complication implique à nouveau un sur-risque de médicalisation de la période du post-partum. L’anémie en résultant vient par ailleurs s’ajouter aux autres causes d’asthénie maternelle inhérentes au post-partum.

Pour finir, bien que le lien mère-enfant soit potentiellement facilité par l’âge avancé des mères comme développé plus haut, la prise en charge néonatale et le plus fort taux d’hospitalisation en néonatalogie (rapport de probabilitéajusté de 2,25 [1,84  ; 2,76] pour les femmes primipares de 45 à 49 ans en comparaison avec un groupe de patientes de 25 à 29 ans)¹² sont des déterminants à prendre en compte dans l’accompagnement post-partum de la femme enceinte d’âge avancé.

Aux États-Unis, un consensus d’experts reconnu comme recommandations nationales publié en 2022 par l’American College of Obstetricians and Gynecologists s’est intéressé à la problématique des grossesses d’âge avancé.¹⁷ Ces recommandations ont pour objet le dépistage et la prévention des principaux risques détaillés précédemment, induits par l’âge avancé des parturientes. L’âge avancé y est fixé entre 35 et 40 ans, selon les recommandations concernées. La HAS n’a, quant à elle, pas encore émis de recommandations nationales à ce sujet.

Afin d’adapter leur application à la pratique française, les principes suivants pourraient être proposés.

Il semble important de veiller au bon déroulement du suivi échographique recommandé en population générale chez les parturientes d’âge avancé. Ce suivi comprend notamment une échographie de datation à réaliser dès que possible afin de s’assurer du caractère unique ou multiple de la grossesse concernée. Plus tard, il convient de garder à l’esprit le sur-risque de petit poids pour l’âge gestationnel et de programmer une ou plusieurs échographies de croissance fœtale en fonction des recommandations en vigueur en population générale, selon les caractéristiques fœtales et les facteurs de risque maternels associés.

Le calcul du risque de trisomie 21 doit être proposé à toutes les femmes enceintes. Pour les parturientes d’âge avancé, il convient de les informer du sur-risque de pathologie génétique fœtale et de la possibilité de réaliser un test de dépistage non invasif de la trisomie 21 à leur charge (si la femme ne fait pas partie d’un groupe à risque) et à leur demande.

Bien que non évoqué dans les recommandations américaines, le dépistage du diabète gestationnel doit être proposé de manière systématique aux femmes dont l’âge dépasse 35 ans. Il repose sur la réalisation d’une glycémie à jeun au premier trimestre de la grossesse, parfois complétée par un test d’hyperglycémie provoquée par voie orale entre 24 et 28 semaines d’aménorrhée.

Le sur-risque de pathologie vasculaire chez les femmes d’âge avancé ne justifie pas d’introduction systématique d’une thérapie préventive. Les antécédents de chaque femme et les particularités inhérentes au mode d’obtention de la grossesse doivent guider l’introduction ou non d’une antiagrégation plaquettaire, parfois associée à une anticoagulation. Il semble pour autant essentiel d’informer les femmes concernées de ce sur-risque et de rappeler, lors de chaque consultation, les principaux signes fonctionnels d’hypertension artérielle devant motiver une consultation rapide aux urgences obstétricales.

Pour finir, si les Américains préconisent l’induction du travail entre 39 et 40 semaines d’aménorrhée chez les femmes de plus de 40 ans, ces recommandations ne font pas l’objet d’un consensus français. Le terme de naissance doit faire l’objet d’une discussion dédiée avec la parturiente et prendre en compte toutes ses caractéristiques gravidiques. Pour ce qui est de la voie d’accouchement, s’il existe une majoration importante du risque d’accouchement par césarienne avec l’âge, l’âge de la femme ne doit en aucun cas motiver à lui seul sa programmation. La voie d’accouchement est discutée en prenant en considération les caractéristiques de la grossesse et de la femme au cas par cas.

Les grossesses obtenues à un âge avancé deviennent une situation clinique de plus en plus courante. Il semble donc pertinent d’inclure une surveillance et des mesures préventives adaptées à leurs particularités physiopathologiques, tout en prenant en compte les sous-catégories d’âge et d’autres facteurs de risque maternel tels que le mode de conception.