Hallucinations visuelles d’origine neurologique

Les hallucinations surtout visuelles ont principalement été étudiées dans un contexte psychiatrique. Or elles peuvent également survenir à la suite de lésions neurologiques,¹ notamment lors-qu’elles intéressent les régions occipitales et/ou les cortex associatifs adjacents, comme dans de nombreux cas d’hémi-anopsie latérale homonyme (HLH).²
Utiliser des outils pertinents est nécessaire pour, d’une part mettre en évidence ces phénomènes positifs peu recherchés jusqu’ici et, d’autre part, mieux comprendre la complexité des mécanismes sous-jacents chez les patients hémianopsiques, pouvant à terme impacter leur prise en charge.

L’hallucination visuelle est une « perception sans objet à percevoir »³ et diffère de l’illusion visuelle, interprétation inexacte d’une perception sensorielle réelle.
Elle accompagne diverses pathologies psychiatriques (psychose maniaco-dépressive, schizophrénie) ou neurodé-génératives (maladie d’Alzheimer, de Parkinson, de Creutzfeldt-Jakob, atrophie corticale postérieure,⁴ démence à corps de Lewy), la prise de toxiques (alcool, drogues, médicaments), les déprivations sévères de sommeil,⁵ les auras migraineuses ou l’épilepsie.^6,
Des hallucinations visuelles complexes peuvent également survenir lors d’atteintes ophtalmologiques (lésion du système visuel périphérique préchiasmatique) comme dans le syndrome de Charles Bonnet,⁷ conséquence d’une baisse d’acuité visuelle importante chez le sujet âgé non dément.
Enfin, elles ont été décrites à la suite de certaines lésions neurologiques d’origine traumatique, vasculaire ou au décours d’un processus tumoral.¹ Elles peuvent être simples (points, lignes, zébrures, taches de lumières, halos, flashs) ou bien complexes (objet[s], personne[s], animaux ou encore scènes animées) et intéressent l’intégralité ou seulement une partie du champ visuel.

Le système visuel qui va de l’œil jusqu’au cortex occipital est organisé de telle sorte que ce qui est perçu dans le champ visuel droit est traité par l’hémisphère gauche, et vice-versa (figure). Du fait de cette architecture, une lésion unilatérale rétrochiasmatique, et plus particulièrement du cortex visuel primaire, engendre la perte de l’accès conscient à la plupart des informations visuelles, venant du champ visuel contralésionnel.²
La forme clinique la plus fréquente consécutiveà une atteinte neurologique est l’HLH, objectivable à l’aide d’une périmétrie. Ce trouble est présent chez 30 % des patients ayant fait un accident vasculaire cérébral.⁸ Outre l’amputation du champ visuel, les patients ayant une HLH à la suite d’une lésion occipitale peuvent avoir des hallucinations visuelles se limitant à l’hémichamp aveugle ; cependant, la nature exacte de leur apparition est méconnue.

Dans une étude menée chez des patients dont la déficience visuelle était sans rapport avec une pathologie oculaire spécifique, 63 % avaient des hallucinations visuelles alors qu’aucun d’entre eux ne les rapportaient spontanément et moins de 5 % admettaient leur présence sur questionnement indirect.⁹
Les malades concernés dissimulent ainsi cette information à leur médecin et/ou entourage, en dépit de l’anxiété produite. La fréquence des hallucinations visuelles est donc généralement sous-estimée en raison de leur caractère volontiers stigmatisant. Certains sujets ne les rapportent pas spontanément du fait de l’absence de conscience de ces phénomènes. En effet, dans l’HLH, lorsque les hallucinations visuelles se manifestent dans l’hémichamp visuel aveugle, et notamment si elles sont plausibles, ils ont parfois l’impression d’avoir récupéré leur vision. De plus, ces hallucinations les empêchent très certainement de prendre conscience de leur trouble puisqu’ils ne vivent pas dans un monde « vide » de perceptions. Ainsi, leur univers est peuplé d’images dont ils ne savent pas qu’elles ne correspondent pas à la réalité mais sont créées par une activité cérébrale anarchique. Bien entendu, s’ils confrontent ces perceptions hallucinatoires à un autre sens, si par exemple ils essayent d’aller toucher ce qu’ils perçoivent, ils prennent immédiatement conscience de leur caractère irréel et bien halluciné.
Il semble ainsi que les hallucinations visuelles ne sont pas systématiquement recherchées en médecine et a fortiori en ophtalmologie et neurologie, ou a minima de manière adaptée.

Pour les dépister systématiquement, notre équipe a mis au point le questionnaire Q3H (questionnaire d’évaluation des hallucinations dans l’hémianopsie latérale homonyme) destiné aux patients ayant des amputations du champ visuel d’origine centrale.
Il les met en évidence et caractérise leur fréquence, leur durée, leur nature (colorées ou non, en mouvement ou statiques), leur type (simples/complexes), la qualité du souvenir et d’éventuelles similitudes avec le rêve, l’imagerie mentale ou encore la réalité.²
Ce questionnaire évalue également le champ visuel concerné ainsi que les conditions d’apparition des phénomènes hallucinatoires et la réaction du patient et de ses proches.
Parmi les 116 adultes de notre échantillon actuel ayant une HLH à la suite d’un AVC, près de 41 % avaient des hallucinations visuelles. Néanmoins, bon nombre d’entre eux n’ont évoqué ces « perceptions visuelles » qu’à la passation de ce test, pointant l’im-portance d’une recherche systématique et adaptée.
Par ailleurs, il est important que ce questionnaire soit réalisé en complément de bilans neuropsychologique et neuro-visuel et d’un questionnaire d’anosognosie ainsi que d’un bilan ophtalmologique complet, afin de pouvoir corréler les données sémiologiques et cliniques avec la présence et la sévérité des hallucinations visuelles.