Halte au pseudo-dépistage de la presbyacousie favorisé par le 100 % santé !

La presbyacousie correspond au vieillissement physiologique irréversible du système auditif qui se manifeste par une perte progressive de l’audition touchant d’abord les fréquences aiguës. C’est le classique : « J’entends, mais je ne comprends pas. » On peut estimer, à partir des données de l’Insee, qu’il y aura en France en 2030, 3 300 000 personnes âgées de plus de 70 ans ayant une surdité, dont 57 % une surdité légère (perte comprise entre 25 et 40 décibels), 37 % une surdité moyenne (de 40 à 60 décibels), et seulement 6 % une surdité sévère (supérieure à 60 décibels).¹ Les facteurs qui peuvent influencer ce vieillissement très inégalitaire sont variés : génétiques, bien sûr, mais aussi environnementaux comme les traumatismes sonores qu’ils soient aigus ou chroniques, ou la prise de médicaments ototoxiques. La seule prise en charge de la presbyacousie repose sur les audioprothèses ou aides auditives dont les modalités de remboursement ont été considérablement modifiées depuis le 1^er janvier 2021, date du déploiement du 100 % Santé.

Le vieillissement auditif affecte l’ensemble du système auditif neurosensoriel. C’est surtout l’oreille interne ou cochlée qui est le siège d’importantes altérations, affectant avant tout les trois rangées de cellules ciliées externes, cellules réellement motrices dédiées au filtrage fréquentiel du son, mais également les cellules ciliées internes, véritables cellules sensorielles, ainsi que la strie vasculaire qui fournit l’énergie électrochimique nécessaire à la transduction du signal sonore. Mais ce vieillissement altère également l’ensemble des voies nerveuses auditives. C’est notamment l’atteinte des fibres afférentes qui est responsable de la dégradation du rapport « signal sur bruit », rendant compte des difficultés de compréhension de la parole dans le bruit, signe majeur de la presbyacousie.²

Les effets délétères de la presbyacousie sont maintenant bien connus. L’isolement social semble être essentiellement lié aux difficultés de compréhension de la parole dans le bruit.³ Plusieurs études ont montré qu’après 75 ans, les personnes ayant une surdité qualifiée de modérée à sévère (plus de 40 décibels de perte auditive) ont un risque accru de plus de 60 % de développer une fragilité par rapport à celles ayant une audition normale ou une surdité légère (moins de 40 décibels de perte auditive).⁴ Par ailleurs, la sévérité de la perte auditive est corrélée à un niveau plus élevé de symptômes dépressifs.⁵ Ces effets délétères ont conduit l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) comme le Global Burden of disease (GBD),⁷ à conseiller l’appareillage des sujets presbyacousiques lorsque la perte auditive devient « invalidante ». Ce qualificatif de « surdité invalidante » repose sur des critères strictement cliniques : difficultés de communication, détérioration du bien-être psychosocial et de la qualité de vie, perte d’indépendance économique.

Seul un médecin, ORL ou généraliste, est apte à évaluer la gêne auditive des sujets presbyacousiques, en tenant compte de ses diverses pathologies, de son cadre familial et social. Sur le plan « quantitatif », il est établi que cette notion de « surdité invalidante » se manifeste à partir d’un niveau de perte auditive compris entre 35 et 40 décibels.

Or l’apparition du 100 % Santé tend à occulter la notion essentielle de surdité invalidante si l’on fait miroiter trois mots-clés : dépistage – gratuité – Alzheimer. Cette dérive sémantique conduit à un détournement. « Dépister » la surdité d’un adulte est une démarche médicale encadrée, certes n’excluant pas une personne sans symptômes apparents, mais sa procédure comprend un ensemble d’étapes, examens complémentaires de diagnostic (médical par définition) et exigence d’évaluation des bénéfices d’une intervention, toutes conditions recommandées par la Haute Autorité de santé (HAS) quelle que soit la pathologie à dépister.⁸ Le fait qu’une surdité légère non invalidante tire un bénéfice nul d’un appareillage, inefficace dans cette indication, transforme ce pseudodépistage en démarchage. Le sujet appâté par la « gratuité » se laisse faire, sans pénalité autre que pour la collectivité. Quant à l’argument d’un non appareillage au stade non invalidant qui favoriserait l’évolution d’une maladie d’Alzheimer, souvent mis en avant pour convaincre le patient, il ne tient pas, comme le montre l’analyse des éléments scientifiques.

Les études sur la maladie d’Alzheimer suggèrent une connectivité fonctionnelle aberrante impliquant les réseaux auditifs et ceux liés à la cognition avec des altérations du traitement auditif central ; ces dernières semblent précéder le déclin cognitif global mais surviennent indépendamment d’une dégradation des seuils auditifs périphériques. Des études observationnelles globalement contradictoires et souvent limitées par d’importants biais méthodologiques, notamment l’absence de prise en compte de facteurs confondants comme le niveau socio-économique ou la santé générale, ont ainsi suggéré une relation entre déclin auditif chez le sujet âgé et maladie d’Alzheimer. Récemment, des essais randomisés ont montré qu’il n’y a pas de bénéfice global significatif vis-à-vis de la cognition à appareiller un sujet presbyacousique. Ainsi, la plus importante étude en ce domaine, l’étude ACHIEVE,⁹ a souligné qu’il n’existe aucun effet du port des aides auditives en prévention d’un déclin cognitif dans la population générale. Seule l’analyse d’un sous-groupe limité de patients à haut risque de démence vasculaire a mis en évidence un ralentissement très modeste du déclin cognitif.¹⁰

La notion de dépistage d’une presbyacousie par des tests auditifs est une accroche qui n’a donc pas de base médicale : l’évaluation d’une surdité d’un sujet presbyacousique est un acte médical qui repose sur le seul interrogatoire posant le diagnostic de « surdité invalidante » et la faisant évaluer secondairement par un bilan audiométrique. Ce n’est que dans un troisième temps que l’audioprothésiste peut être sollicité. Telle est la démarche médicale juste. Il est essentiel, au moment où le vieillissement de la population française s’accentue, de revenir à des bases rigoureuses de prise en charge de la presbyacousie. La place du médecin doit être mise en valeur et soulignée avec force.