La prise en charge des hémorragies digestives (HD) repose sur une approche multidisciplinaire où urgentistes et réanimateurs doivent disposer des relais des autres spécialités, notamment des hépatogastroentérologues. L’accès aux endoscopies est encore trop souvent restreint, aux heures de garde notamment.
La nosologie des HD a évolué. Avec les progrès de l’endoscopie de l’intestin grêle, notamment capsulaire, on distingue désormais les HD « hautes » (œsogastroduodénales) et « basses » (colorecto-anales) des hémorragies « médianes » (grêliques, en aval de l’angle de Treitz). Dans 5 % des cas, endoscopie œsogastroduodénale (EOGD) et coloscopie ne trouvent ni la localisation ni la cause d’une HD : on parle alors de « suspicion de saignement de l’intestin grêle (SSIG) ». Dans les très rares cas où même l’exploration du grêle n’apporte pas non plus le diagnostic, on parle de « saignement digestif inexpliqué » (SDI).
Les HD sont de présentation, localisation, cause et gravité très variées. Bien identifier les patients atteints modifie profondément la conduite à tenir.
La prise en charge initiale des HD d’allure haute est un temps critique. Les mesures réanimatoires et l’administration d’inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) présomptifs par voie intraveineuse s’envisagent dès le domicile. L’adaptation des traitements antiagrégants et anticoagulants, et les traitements spécifiques (vasopresseurs splanchniques) ou non (antibiotiques, lactulose) des complications de l’hypertension portale (HTP) sont également des adjuvants indispensables aux endoscopies digestives.
Les endoscopies digestives doivent être mises en place dans des délais courts mais rarement en urgence immédiate, laissant la place aux mesures précitées.
Malgré l’avènement des IPP et du traitement d’Helicobacter pylori, les ulcères gastroduodénaux dominent encore largement (mais pas exclusivement) les causes d’HD hautes. L’arsenal classique des injections, clips et sondes d’électrocoagulation est désormais complété par les macroclips, gels, poudres, et pinces hémostatiques.
Les HD hautes liées à l’HTP sont d’une grande gravité et relèvent de traitements spécifiques, souvent en soins critiques. La prise en charge endoscopique repose sur la ligature des varices œsophagiennes (LVO) ou l’encollage de varices gastriques. La pose d’un TIPS (transjugular intrahepatic portosystemic shunt) précoce, voire de sauvetage, s’envisage désormais facilement. La prévention secondaire est incontournable.
La prise en charge des HD basses est moins bien codifiée que celle des HD hautes. Elle est essentiellement fondée sur la gravité et les ressources locales, mettant en compétition en première ligne l’angioscanner et la coloscopie. Angiodysplasies et diverticules sont les causes d’HD basses les plus fréquentes des sujets âgés et n’engagent que rarement immédiatement le pronostic vital.
La vidéocapsule endoscopique (VCE) est l’examen clé pour l’exploration des SSIG. Sa rentabilité diagnostique, autour de 50 % globalement, est liée à sa précocité. Elle identifie majoritairement des lésions vasculaires, parfois des ulcérations ou des tumeurs. L’entéroscopie profonde est alors souvent indiquée à visée thérapeutique, mais sa faible disponibilité sur le territoire national est une sérieuse limite. La chirurgie est le recours ultime en cas d’HD du grêle non contrôlée.
En cas de saignement digestif inexpliqué, la règle est de combler les éventuelles insuffisances techniques des examens, de savoir les refaire de façon optimisée et d’envisager des causes rares (ulcère de Dieulafoy, diverticule de Meckel...).
Dossier: Hémorragies digestives