Plusieurs stratégies chirurgicales d’évacuation des hématomes intracérébraux (HIC) ont été décrites pour éviter les cascades métaboliques toxiques de la présence de sang dans le cerveau et l’hypertension intracrânienne, aggravée par l’oedème cérébral, susceptible d’entraîner une ischémie cérébrale et un engagement. Mais peu ont été évaluées. Trois localisations schématiques des HIC sont à considérer. Les deux premières sont sus-tentorielles : les HIC dits lobaires, proches de la surface corticale du cerveau, cibles des évacuations chirurgicales ; les HIC profonds situés près de la capsule interne et des noyaux de la base difficiles d’accès. La troisième localisation concerne le cervelet ; un HIC même de petit volume peut alors comprimer le tronc cérébral et être mortel. La microchirurgie standard (après craniotomie, ouverture de la dure-mère et corticotomie), la craniectomie décompressive, les stratégies utilisant un cathéter neuronavigué sous contrôle stéréotaxique pour aspiration de l’hématome secondairement associées à une fibrinolyse in situ se sont, toutes les trois, révélées sans bénéfice sur le pronostic fonctionnel.Les stratégies endoscopiques d’aspiration de l’hématome via un trou de trépan précédant la mise en place de l’endoscope en transcortical et transparenchymateux n’ont, pour le moment, pas été étudiées par un essai randomisé. En revanche, un essai évaluant l’intérêt des stratégies microchirurgicales transtubulaires d’évacuation de l’hématome, consistant à insérer de façon moins invasive un trocart de 1 à 2 cm de diamètre dans un sillon cortical et à réaliser une dissection des fibres blanches jusqu’à l’hématome, a montré un bénéfice sur le pronostic fonctionnel chez des patients avec un hématome lobaire, de volume compris entre 30 et 80 mL, et un score de Glasgow compris entre 5 et 14.Reste à savoir si ce bénéfice est lié à la technique ou peut être reproduit avec d’autres procédures, par exemple endoscopiques. Pour les HIC profonds, il n’y a aucune preuve d’un bénéfice de la chirurgie, et un traitement médical bien conduit reste la meilleure option.
Thomas Gaberel, service de neurochirurgie, CHU de Caen, Normandie Université, UniCaen, Inserm, U1237, Physiopathology and imaging of neurological disorders (PhIND), Caen, France.
18 mars 2025