Dans la maladie hémorroïdaire, la chirurgie est le traitement de dernier recours chez les patients invalidés quotidiennement et en échec des traitements médico- instrumentaux.
La classique hémorroïdectomie tripédiculaire (Milligan et Morgan ; fig. 1) est une solution définitive, au prix de suites opératoires contraignantes. En alternative, de nouvelles techniques chirurgicales modernes dites « mini-invasives » en développement depuis une vingtaine d’années ont modifié la prise en charge.1
L’hémorroïdectomie tripédiculaire a certes fait ses preuves avec peu de complications. Cependant, les suites opératoires sont douloureuses, des soins locaux pluriquotidiens et un arrêt d’activité prolongé (2 à 3 semaines) sont requis.
Avec les techniques mini-invasives, les douleurs postopératoires sont en général moindres, voire inexistantes, les soins locaux inutiles et l’arrêt d’activité bref, environ une semaine. Ces avantages ne sont pas négligeables pour bon nombre de patients redoutant de souffrir et/ou souhaitant raccourcir l’arrêt d’activité.
Actuellement, 5 chirurgies mini-invasives sont réalisées au bloc opératoire, sous anesthésie générale ou loco-régionale, en hospitalisation ambulatoire (tableau).2

Quels résultats ?

Les deux techniques les mieux évaluées sont l’anopexie selon Longo (fig. 2) et les ligatures artérielles sous contrôle doppler avec ou sans mucopexie (fig. 3) dont les résultats sont globalement similaires.
Comparativement à l’hémorroïdectomie, elles ont des suites opératoires moins pénibles et une efficacité quasi semblable à court et moyen terme.
Le seul inconvénient est le caractère non formellement « définitif », avec un risque de récidive en cas de suivi prolongé, difficile à quantifier avec précision mais d’autant plus marqué que le prolapsus hémorroïdaire était important en préopératoire.
Les complications postopératoires sont peu fréquentes (2 à 10 %) et le plus souvent mineures (saignement, rétention d’urines, ténesme, thrombose hémorroïdaire externe, fécalome, fissure, sténose, suppuration).
Cependant, des complications exceptionnelles mais invalidantes, voire graves, à type de dyschésie (constipation terminale) et/ou de troubles durables de la continence et surtout de perforation rectale avec péritonite et/ou rétropneumopéritoine, de fistule recto-vaginale, de fasciite nécrosante pelvienne ont été rapportées après anopexie.
Cette technique est aujourd’hui moins pratiquée au profit des ligatures artérielles avec mucopexie dont la morbidité postopératoire est minime.
Concernant les plus récentes, à savoir l’hémorroïdoplastie au laser, la HeLP et la radiofréquence (tableau), les résultats préliminaires suggèrent des suites opératoires simples, avec peu de complications, une bonne efficacité à court et à moyen terme et un taux de satisfaction élevé des patients.
Cependant, les données sont pauvres et le recul insuffisant.3

Quelles indications ?

Les prolapsus de grade II ou III, les sujets redoutant les douleurs et/ou l’arrêt prolongé sont de bons candidats. Certains malades sont à risque pour l’hémorroïdectomie : personnes âgées, patients à mobilité réduite, ceux traités par anti- agrégants multiples et/ou anticoagulants, ayant une incontinence anale limite ou avérée, un Crohn, un tissu radique, etc. En effet, cette chirurgie peut les exposer à un sur-risque d’incontinence anale, de complications hémorragiques, septiques ou de défaut de cicatrisation. De même, il est préférable d’éviter cette technique en cas de rapports anaux passifs en raison du risque de sténose et/ou de troubles de la sensibilité anale canalaire, sachant que les agrafes de l’anopexie de Longo peuvent aussi traumatiser le pénis.
Mauvaise indication : le prolapsus de grade IV (irréductible).4

Comment choisir ?

Le choix est difficile car les études n’ont comparé que l’anopexie aux ligatures artérielles sous contrôle doppler. Leur efficacité semble similaire, mais les complications invalidantes, voire graves (et donc inacceptables) rapportées après anopexie ont douché l’enthousiasme initialement suscité. Les autres techniques mini-invasives les plus récentes ont été surtout évaluées dans les prolapsus et/ou les saignements hémorroïdaires modérés, ce qui suggère qu’elles sont peut-être moins efficaces que les deux précédentes. Ceci étant dit, le choix se fait également selon les habitudes du praticien et le matériel dont il dispose.
Encadre
Avantages et inconvénients des nouvelles techniques

Principal atout : l’absence d’excision du tissu hémorroïdaire, donc pas de plaies externes nécessitant des soins locaux postopératoires. De surcroît, les douleurs postopératoires sont moins intenses et l’arrêt plus court. Enfin, l’absence de modification de l’anatomie et de la sensibilité du canal anal est intéressante dans certaines situations à risque pour l’hémorroïdectomie.

Principal inconvénient : le risque de récidive à terme (7 à 25 % selon la durée du suivi). Cependant, si elles sont diagnostiquées tôt, elles sont souvent accessibles à un simple traitement instrumental qui était illusoire en préopératoire. De même, une technique mini-invasive peut être à nouveau réalisée et, dans tous les cas, elle ne gêne aucunement la réalisation d’une hémorroïdectomie ultérieure… Enfin, ces techniques sont plus coûteuses car elles requièrent un matériel spécifique à usage unique (pince, dilatateur, doppler, sonde, etc.).

Essentiel
L’essentiel

Principal intérêt des nouvelles techniques  : des suites opératoires moins contraignantes, mais un risque plus élevé d’échec précoce et de récidive à terme.

Candidats : les patients redoutant les douleurs et/ou l’arrêt prolongé d’activité postopératoire.

Un prolapsus non réintégrable, des saignements abondants, des thromboses externes répétées, des marisques gênantes et/ou une fissure ou suppuration anale sont des mauvaises, voire des contre-indications.

Pour en savoir plus
1. Higuero T, Abramowitz L, Castinel A, et al. Guidelines for the treatment of hemorrhoids (short report). J Visc Surg 2016;153:213-8.
2. Fathallah N, Pommaret E, Crochet E, et al. Les techniques mini-invasives en chirurgie hémorroïdaire : la fin du règne de l’hémorroïdectomie ? Hépato-Gastro & Oncologie digestive 2017;24:1019-29.
3. De Nardi P, Tamburini AM, Gazzetta PG, Lemma M, Pascariello A, Asteria CR. Hemorrhoid laser procedure for second- and third-degree hemorrhoids: results from a multicenter prospective study. Tech Coloproctol 2016;20:455-9.
4. Davis BR, Lee-Kong SA, Migaly J, Feingold DL, Steele SR. The American Society Of Colon and Rectal Surgeons Clinical Pratice Guidelines for The Management of Hemorrhoids. Dis Colon Rectum 2018;61:284-92.
Société nationale française de coloproctologie : www.snfcp.org
Service de proctologie médico-chirurgicale du GH Paris Saint-Joseph : https://bit.ly/2xjiyCC

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