C’est un exemple emblématique de réussite de la recherche translationnelle (fondamentale et clinique) qui a permis, depuis la découverte du virus il y a 30 ans, de développer des thérapies efficaces et curatives. Les enjeux actuels sont l’amélioration du dépistage et l’accès aux traitements.
Le virus de l’hépatite C (VHC) a été identifié en 1988 comme étant responsable de la majorité des hépatites « non A, non B » à transmission parentérale. Il est à l’origine d’infections aiguës spontanément résolutives dans un tiers des cas.
Le taux élevé de passage à la chronicité – de 70 % – explique qu’environ 71 millions d’individus étaient concernés dans le monde en 2017.1 Ce virus est, au moins dans les pays industrialisés, l’une des causes principales de transplantation hépatique et de carcinome hépatocellulaire, dont l’augmentation est prévue jusqu’à environ 2030.2-3
On assiste aujourd’hui à une véritable révolution thérapeutique marquée par la rapidité de développement de nouveaux traitements (constamment plus efficaces et mieux tolérés ; fig. 1),4 par l’agrément des agences d’enregistrement pour la mise sur le marché de molécules testées parfois sans groupe contrôle voire sur un nombre limité de patients, ou par la discussion sur les prix avec le Comité économique des produits de santé.
Le contexte est unique : d’une part, c’est la seule infection chronique dont on puisse espérer guérir ; d’autre part, le foie ayant une capacité unique de régénération, la fibrose est en permanence remodelée par des enzymes hépatiques, et peut donc régresser, en l’absence de comorbidité hépatique, si l’activité nécrotico-inflammatoire est modeste ou absente. Cette « réparation » partielle (ou complète) concerne également les atteintes extrahépatiques, notamment vasculaires.

Épidémiologie

Parmi les causes de décès, entre 1990 et 2013, les hépatites virales sont passées de la dixième à la septième place, avant le VIH, le paludisme et la tuberculose. Il s’agit de la seconde cause de mortalité infectieuse dans le monde, derrière les infections des voies aériennes supérieures.
La prévalence du VHC dans le monde décroît : 170 millions de porteurs chroniques en 1999 versus 71 millions en 2017. Cette réduction est liée non seulement à l’accès aux traitements (encore minoritaire) mais aussi à la baisse de la mortalité des sujets infectés et des risques de contamination nosocomiale.
On considère ainsi que 1 % de la population mondiale est actuellement contaminée (encadré 1), avec plus de 1 700 000 nouveaux cas en 2015, principalement via une transmission parentérale (usage de drogues dans les pays développés mais aussi dans ceux à économie intermédiaire et absence d’hémovigilance dans les régions à faible revenu) ; 2,3 millions de sujets sont co-infectés par le VIH.
Le risque de transmission sexuelle est faible (< 1 %) chez les couples hétérosexuels stables mais peut être accru en cas de rapports sexuels traumatiques, en particulier chez les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes (HSH), surtout ceux infectés par le VIH. Le risque est alors sans doute plus parentéral (fist fucking, chemsex) que sexuel.
Rappelons qu’un nombre non négligeable de patients (environ 20 %) sont porteurs du virus sans aucun facteur de risque retrouvé, d’où la recommandation de faire un dépistage au moins une fois chez chaque adulte au cours de sa vie.
La mortalité attribuable aux hépatites virales était en 2015 d’environ 720 000 décès par cirrhose et 470 000 par carcinome hépatocellulaire (CHC), avec une augmentation de 22 % depuis 2000. Si celle liée à l’infection virale B est pratiquement 2 fois plus importante, et ce malgré un vaccin disponible depuis plus de 30 ans, environ 400 000 sujets meurent tous les ans d’une infection chronique par le VHC, principalement en raison de la cirrhose (environ deux tiers) mais aussi du CHC.

Un diagnostic sérologique

L’histoire du VHC est unique car sa découverte a été tardive mais les avancées extrêmement rapides, avec la mise à disposition de tests diagnostiques de plus en plus fiables et de traitements efficaces. L’OMS prévoit ainsi une réduction des nouvelles infections de 30 % en 2020 et de 90 % en 2030, et une baisse de la mortalité liée aux hépatites de 10 et 65 % respectivement.
Depuis l’isolement de l’ARN viral par l’équipe de Michael Houghton à partir du sang d’un sujet infecté par les virus non A non B, de nombreux tests diag- nostiques ont été développés. La RT-PCR (reverse transcriptase-polymerase chain reaction) a permis le séquençage du virus et l’identification de différents génotypes (numérotés de...

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