Les traitements, et notamment les analogues nucléos(t)idiques au long cours, inhibent la réplication virale et la progression de la maladie hépatique, mais n’induisent que rarement une « guérison fonctionnelle » (ADN indétectable et perte de l’Ag HBs avec apparition des anticorps anti-HBs). Peut-on l’obtenir en associant plusieurs stratégies ?
Depuis 2015, les hépatites virales sont la deuxième cause de mortalité infectieuse dans le monde, après les infections respiratoires, dépassant tuberculose, VIH et paludisme.
Environ 3,5 % de la population mondiale est infectée par le VHB et, si la vaccination a induit une réduction de la prévalence chez les enfants de moins de 5 ans, de 4,7 à 1,3 % entre 2000 et 2015, on compte toujours 257 millions de sujets chroniquement infectés, particulièrement en Afrique subsaharienne et en Asie, où la prise en charge n’est pas encore optimale.
Parmi eux, près d’un million meurent chaque année, moins d’hépatite fulminante que de cirrhose ou de carcinome hépatocellulaire (CHC), alors que la vaccination est disponible depuis le début des années 80.
En France, la prévalence du portage de l’antigène de surface (Ag HBs) est estimée à 0,65 % dans la population générale et jusqu’à 5,25 % chez les individus nés en Afrique subsaharienne.
Le plan de l’OMS prévoyait une réduction de 30 % des nouvelles infections en 2020 et de 90 % en 2030, avec une baisse de la mortalité de 10 % et 65 % à ces 2 échéances. Il repose sur 3 interventions principales : diffusion de la vaccination antivirale B, prévention de la transmission materno-infantile, et amélioration du diagnostic et de l’accès aux traitements.
Le risque de progression de la maladie de la fibrose vers la cirrhose, de décompensation de cirrhose ou de cancer du foie, à l’origine du décès, est moindre si l’ADN du VHB est réduit à des taux indétectables, grâce aux antiviraux.
Cette virosuppression, recommandée en cas d’hépatite chronique antigène HBe positif ou négatif, augmente également le taux de perte (séroconversion) de l’Ag HBe et de l’Ag HBs. Après l’interféron (IFN), les analogues nucléosidiques ou nucléotidiques (NUC : inhibiteurs oraux de l’activité transcriptase inverse de la polymérase du VHB) au long cours ont transformé la prise en charge. Ils ne permettent que rarement d’obtenir une « guérison fonctionnelle » (définie par un ADN du VHB indétectable et une perte de l’Ag HBs avec apparition des anticorps anti-HBs hors traitement) en raison de la biologie du VHB (persistance sous forme d’ADN superenroulé, capacité d’intégration dans le génome de l’hôte ; cf. infra).
La récente initiative « HBV cure », dont l’objectif est cette guérison fonctionnelle, est portée par le développement de nouvelles stratégies médicamenteuses combinant inhibiteurs d’entrée, modulateurs de la capside, inhibiteurs de la polymérase, interférence ARN et immunomodulateurs.

Qui et comment dépister ?

L’hépatite chronique B étant le plus souvent asymptomatique, le dépistage par la recherche de l’antigène HBs qui signe la présence du VHB (infection ou hépatite) est recommandé chez les personnes à risque : sujets originaires des régions de forte endémie (Afrique subsaharienne, Asie du Sud-Est…), en milieu psychiatrique ou carcéral, usagers de drogues, patients infectés par le VHC et le VIH, les soignants, de même que l’entourage des sujets atteints, les patients dialysés ou transplantés rénaux, les candidats à une chimiothérapie ou à une immunosuppression.
On préconise plus généralement un dépistage de tous les individus de 18 à 60 ans et des femmes enceintes dès la première consultation prénatale.
Par ailleurs, la recherche d’une infection par le VHB ou d’une hépatite B doit être réalisée devant toute élévation des transaminases : recherche de l’anti­gène HBs, de l’anticorps anti-HBc – qui témoigne d’un contact avec le VHB – et des anticorps anti-HBs neutralisants qui sont le témoin soit d’une guérison, soit d’une vaccination antérieure (encadré 1).
La détection de l’antigène et des anticorps anti-HBe et le dosage de l’ADN du VHB ne sont effectués que dans un second temps chez les patients ayant un antigène HBs ou un anticorps anti-HBc isolé pour éliminer une infection occulte (cf. page455).

Limites à la guérison virologique

Le VHB appartient à la famille des Hepadnaviridae. Il s’agit d’un virus à ADN qui chez l’hôte se réplique et s’assemble exclusivement dans les hépatocytes (encadré 2,fig. 1).
Une fois entré dans le noyau,...

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