Les hémorragies intracérébrales (HIC) spontanées sont une urgence médicale dont le délai de prise en charge est un facteur pronostique majeur : « time is brain ».Même s’il n’existe pas de traitement spécifique efficace, la prise en charge a évolué ces dix dernières années, fondée sur la compréhension de la physiopathologie, en trois étapes successives : la rupture du vaisseau et l’irruption brutale de sang dans le parenchyme cérébral ; l’expansion de l’hémorragie sur six heures — dont le volume est un déterminant pour le pronostic vital et fonctionnel — par déchirure des artérioles environnantes favorisée par les traitements antithrombotiques antérieurs ; l’installation de dommages cérébraux secondaires, par effet de masse et par la réponse inflammatoire désignée sous le terme d’oedème périhémorragique. Une intervention sur une seule cible n’est pas suffisante. Les stratégies thérapeutiques d’avenir associent des actions avec trois objectifs principaux :– limiter l’expansion de l’hémorragie par la baisse rapide des chiffres tensionnels (cible : 120 - 139 mmHg), par la modulation du flux sanguin grâce à un abord endovasculaire tarissant les points de saignement (ballon) et par la correction des troubles de l’hémostase avec l’utilisation d’agents hémostatiques (acide tranexamique surtout, la transfusion de plaquettes étant délétère) ;– favoriser l’évacuation de l’hématome par des approches mini-invasives d’aspiration potentiellement associées à une fibrinolyse locale et en luttant contre la densification des hématomes induite par les produits prothrombotiques de la NETose suicidaire des polynucléaires neutrophiles NETs dans le réseau de fibrine ;– réduire l’oedème périhémorragique (et la pression intracrânienne) secondaire à la réponse neuro-inflammatoire déséquilibrée. Pour ce dernier objectif, l’utilisation de diurétiques osmotiques — tels que le mannitol — ou de solutions salines hypertoniques — qui visent à réduire la pression intracrânienne par osmolarité — n’est pas recommandée, de même que celle des corticoïdes et des anti-inflammatoires non stéroïdiens.
Charlotte Cordonnier, université de Lille, Inserm, CHU de Lille, U1172, LilNCog, Lille Neuroscience & Cognition, Lille, France
18 mars 2025