Le financement des soins hospitaliers représente un enjeu majeur dans les systèmes de santé développés, notamment en France, impliquant à la fois les établissements publics et privés d’intérêt collectif. La part de l’hôpital dans la consommation de soins et biens médicaux (CSBM) a crû, passant de 41 % en 1970 à 49 % en 2023, tandis que la part de la CSBM par rapport au produit intérieur brut (PIB) est montée de 5 à 9 % sur la même période.Les modalités de l’allocation des ressources financières de l’hôpital sont passées par trois périodes.Le prix d’une journée d’hospitalisation jusqu’en 1983. Historiquement, les coûts hospitaliers étaient calculés sur une base journalière incluant tous les frais (personnel, médicaments, amortissements, etc.), avec plusieurs prix de journée (médecine, chirurgie, soins hautement spécialisés, réanimation, obstétrique). Ce système rémunérait la durée de séjour, sans distinction de l’utilité médicale, et engendrait des dépenses inflationnistes par l’augmentation du nombre de journées et des écarts importants entre établissements avec, surtout, un décalage entre l’intérêt du patient (sortie précoce) et de l’hôpital (séjour long). Ce système ne pouvait tenir : le pourcentage des dépenses hospitalières dans la CSBM atteignait 52 %.La dotation globale de financement, ou budget global, de 1984 à 2003. Le budget global est mis en place en 1983, toujours dans une volonté de modérer la croissance des dépenses hospitalières. Ce système prévoyait un budget prospectif fondé sur des dépenses autorisées pour l’année à venir. Le taux directeur, déterminé au niveau national, régional et local, ajustait les budgets en fonction des besoins. Ce modèle encourageait les gains de productivité par l’établissement pour rester dans le budget tout en répondant aux besoins de tous les patients, mais il limitait les marges de manoeuvre des établissements et pénalisait ceux déjà optimisés. Il n’autorisait pas d’abondement supplémentaire même en cas de croissance justifiée des dépenses. Un budget épuisé en fin d’année pouvait obliger à annuler des activités programmées.La tarification à l’activité (T2A) depuis 2004. La T2A repose sur une classification des patients en groupes homogènes de malades (GHM) en fonction des pathologies et des soins requis, dans une logique médico-économique. Ce système a progressivement remplacé la dotation globale (10 % en 2004 à 100 % en 2008), tout en maintenant certains financements complémentaires (prélèvements d’organes, médicaments spécifiques, etc.). Il vise à lier le financement à l’activité réelle des établissements, à améliorer la transparence et l’équité budgétaire entre établissements, mais génère une dégressivité des tarifs : pour améliorer le financement, les hôpitaux optimisent le codage en identifiant mieux les comorbidités mais l’Objectif national des dépenses d’assurance maladie (Ondam), fixé dans les lois de financement de la Sécurité sociale (LFSS), en limitant les dépenses, entraîne une diminution des remboursements des GHM.L’équilibre budgétaire des hôpitaux reste un défi majeur, et l’évolution des modes de financement hospitalier reflète une recherche constante d’efficacité. Cependant, des problématiques persistent, notamment la dégressivité tarifaire et la rigidité budgétaire. Les mécanismes doivent continuer d’évoluer pour assurer un financement adapté, équilibré et durable.
Dominique Bertrand, membre de l’Académie nationale de médecine
1er avril 2025