Hospitalisation à domicile

La première expérience d’hospitalisation à domicile (HAD) date de 1951 à Paris, et la première structure a été officiellement créée en 1957 par l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP), dans l’objectif de dés­engorger les hôpitaux. Elle a depuis connu de nombreuses évolutions. La prescription était initialement strictement hospitalière ; elle a été ensuite ouverte aux professionnels libéraux dans les années 1980. Depuis 2000, les HAD sont assimilées à des hospitalisations et sont soumises à la tarification à l’activité. Une description claire des prises en charge réalisées est donc nécessaire, avec un motif de prise en charge principal appartenant à une liste définie, détaillée dans cet article. Dans le contexte actuel de saturation des services ­d’urgence et de carence en lits d’hospitalisation, les autorités sanitaires encou­ragent particulièrement son ­développement. Pourtant, elle reste très minoritaire dans l’offre de soins.

L’HAD est le plus souvent prescrite par les équipes hospitalières en relais d’une hospitalisation. Selon l’Agence nationale d’appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux  (ANAP), deux séjours en HAD sur trois sont issus de services de médecine, chirurgie ou obstétrique.

Pourtant, elle peut être demandée en ville directement par le médecin traitant, qui peut être un partenaire pour maintenir à domicile certains patients fragiles. Chaque structure d’hospitalisation à domicile a ses spécificités et son organisation propre, et une évaluation par un(e) infirmier(ère) de coordination permet dans tous les cas d’affiner les possibilités de prise en charge.

En 2016, il existait 302 établissements d’HAD en France (142 en 2005), avec des tailles très hétérogènes et des organisations qui diffèrent, puisque fondées sur différents modèles (public, privé à but non lucratif, privé à but lucratif). Certains territoires ont le choix entre plusieurs établissements, d’autres non, mais tout le pays (métropole et départements ultramarins) est couvert. Seuls leurs points communs sont ici discutés.

La loi édicte que « l’activité d’hospitalisation à domicile a pour objet d’assurer au domicile du patient des soins médicaux et paramédicaux continus et coordonnés. Ces soins se différencient de ceux habituellement dispensés à domicile par la complexité et la fréquence des actes » (art. R6123 - 139 du code de la santé publique). « Le médecin traitant, ou à défaut le médecin désigné par le patient, est le référent médical du patient pendant le séjour. Son accord est sollicité préalablement à la prise en charge. Par dérogation, en cas d’indisponibilité du médecin ou lorsque l’urgence de la situation le justifie, le patient peut être pris en charge sans que l’accord du médecin traitant, ou du médecin désigné par le patient, ait été recueilli. Dans ce cas, le médecin praticien d’hospitalisation à domicile est désigné référent de la prise en charge. Il en informe le médecin [traitant ou, à défaut, le médecin désigné par le patient] et en fait mention dans le dossier du patient » (art. D6124 - 200 du code de la santé publique).

Pour être mise en place, une hospitalisation à domicile doit être prescrite par un médecin, et le patient ou son représentant doit donner son consentement. Les HAD ont en commun la présence en leur sein d’au moins un médecin, un infirmier coordonnateur, un travailleur social, un psychologue. L’établissement doit mettre à disposition des patients une permanence téléphonique assurée par des professionnels de santé. Depuis la loi hospitalière de 1991, toute HAD doit assurer une continuité de la prise en charge 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7 ; auparavant, celle-ci reposait sur le médecin traitant.

Dorénavant, le fait d’avoir un médecin traitant n’est plus un prérequis pour la mise en place d’une hospitalisation à domicile. L’initiation ou l’adaptation des prescriptions ne repose plus uniquement sur le médecin traitant, les prescriptions peuvent aussi être faites par le médecin de l’HAD, en coordination avec le médecin traitant.

Cette fonction médicale est mal connue, en partie car les HAD reçoivent peu d’étudiants, qu’ils soient externes ou internes, et également du fait de ses évolutions récentes. Le médecin d’HAD était auparavant appelé « médecin coordonnateur », mais ce nom tend à être remplacé par le titre de « médecin praticien en HAD ».

Le médecin intervient au moment de l’admission d’un patient, il prend connaissance du dossier avec les infirmières de coordination qui sont en contact avec le médecin prescripteur de l’HAD. Il valide le plan thérapeutique en reprenant l’ensemble des traitements du patient, peut proposer des adaptations en lien avec le médecin prescripteur. Il peut assurer les renouvellements de prescriptions (stupéfiants) ou ses adaptations. Le médecin d’HAD coordonne l’intervention des différents soignants à domicile : infirmiers, aides-soignants, psychologue, diététicien, assistant social…, se met en lien avec le médecin traitant et/ou le médecin hospitalier si besoin et peut, dans certains cas, proposer une visite à domicile pour évaluer la situation. S’il ne peut pas toujours se déplacer, notamment en urgence, il peut faire le point grâce à l’évaluation que fait le soignant au lit du patient et ainsi déterminer si un examen médical ou complémentaire est nécessaire, si la prise en charge peut être adaptée directement (permettant d’éviter une demande d’intervention urgente du médecin traitant), ou si un transfert en service d’accueil des urgences s’impose. S’il juge la situation instable ou s’il estime que des explorations complémentaires sont nécessaires, il peut demander un transfert hospitalier.

Pour être admis en HAD, la prise en charge doit correspondre à au moins l’un de ces motifs : 

• pansement complexe et soins spécifiques : cela concerne les pansements dont la durée de réfection dépasse trente minutes, par exemple dans les cas d’escarres, d’ulcères, de brûlures, de pansements de stomie complexes ou de pansements à pression négative ;
• soins palliatifs : cela ne concerne pas uniquement les patients avec un pronostic vital engagé à court terme mais peut aussi s’appliquer à des patients ayant des symptômes mal contrôlés et nécessitant une surveillance rapprochée ;
• soins de nursing lourds : il s’agit de patients dont la durée des soins dépasse deux heures par jour (aspirations trachéales ou aérosols pluriquotidiens, par exemple) ;
• nutrition entérale ou nutrition parentérale ;
• traitement injectable : la mise en place de l’HAD est indispensable pour l’administration à domicile d’un traitement de la réserve hospitalière, comme certains antibiotiques. Les perfusions peuvent également justifier une hospitalisation à domicile si plusieurs passages quotidiens sont nécessaires, ou si une prise en charge associée est utile (nursing, soins de support, suivi par un assistant social…) ;
• surveillance post-traitement chirurgical ;
• chimiothérapie (administration d’une chimiothérapie injectable ou orale) ;
• surveillance post-chimiothérapie ;
• surveillance post-radiothérapie ;
• assistance respiratoire : il s’agit de patients avec ventilation invasive ou non invasive (une oxygénothérapie par lunettes ne constitue pas un motif de prise en charge principale et n’est pas suffisante pour justifier une HAD) ;
• rééducation neurologique ou ortho­pédique (en partenariat avec une équipe de rééducation) ;
• surveillance ante- ou post-partum.

Un seul de ces motifs ou l’association de plusieurs d’entre eux peut justifier la mise en place d’une HAD. 

La prise en charge psychosociale est un motif de prise en charge complémentaire et ne peut justifier la mise en place d’une HAD à elle seule. Toutefois, elle peut l’appuyer si elle est associée à un autre motif : l’intervention d’un travailleur social peut aider à la mise en place d’aides à domicile en cas de perte d’autonomie, par exemple (v. cas clinique 1)

Une enquête a été réalisée auprès de 1 003 personnes âgées de 18 ans et plus pour évaluer leurs connaissances et leurs attentes sur la fin de vie. La majorité des sondés accorde de l’importance au soulagement des souffrances physiques (88 %) ou psychiques (77 %) et à la prise en compte des besoins de leurs proches (85 %). À la question du lieu de décès, 60 % expriment une préférence pour un décès à domicile. Par ailleurs, le fait de pouvoir être entouré de personnes qui leur sont chères est classé parmi les dimensions les plus importantes (76 %).¹ Pourtant, en France métropolitaine, en 2022, 53 % des décès ont eu lieu à l’hôpital, 24 % à domicile et 12 % en établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad).² La mortalité en milieu hospitalier a fortement progressé depuis la fin des années 1970, mais la tendance s’inverse depuis le début du XXI^e siècle, en particulier ces dernières années. À noter que le nombre de bénéficiaires de soins palliatifs à domicile a augmenté de 60 % entre 2013 et 2019, selon les données de l’Agence technique de l’information sur l’hospitalisation.

La plupart des Français souhaitent décéder à domicile, mais la majorité décèdent à l’hôpital. Lorsque le patient exprime son souhait de décéder à domicile et que son aidant principal accepte ce choix, l’HAD peut soutenir l’accompagnement à domicile, soit temporairement pour retarder une hospitalisation, soit jusqu’à la fin de vie.

D’un point de vue médical, l’HAD peut être utile pour des patients nécessitant une surveillance rapprochée. Par son ­statut de structure de santé, elle est parti­culièrement adaptée pour les patients ayant besoin d’une analgésie autocontrôlée  de morphine ou de midazolam, ou d’autres traitements injectables pour leur confort. Les doses d’antalgiques ou d’anxiolytiques peuvent ainsi être réévaluées en permanence, y compris la nuit ou le week-end. Les médecins praticiens en HAD ont maintenant la possibilité de prescrire et peuvent adapter les doses si besoin, et la plupart des HAD ont des compétences en soins palliatifs dans leurs équipes pour la mise en place et l’adaptation des traitements.

D’un point de vue logistique, l’admission en HAD permet de soulager l’entourage par la livraison et la gestion des médi­caments, par la réalisation de soins de nursing et par une évaluation quotidienne, voire pluriquotidienne, par des soignants (infirmiers diplômés d’État [IDE] de l’HAD ou IDE libéraux en lien avec l’HAD, aides-soignants). L’HAD assure une astreinte téléphonique 24 heures sur 24, ce qui ne permet pas forcément une intervention humaine immédiate mais peut rassurer et soulager les autres soignants, notamment le médecin traitant ou le médecin hospitalier d’un certain nombre d’appels des familles. Un autre avantage de l’HAD est l’attention importante portée aux aidants, qui peuvent, comme les patients, être accompagnés par un psychologue, un travailleur social et par l’ensemble des soignants (v. cas ­cliniques 2 et 3).

L’HAD peut intervenir en Ehpad depuis 2007. Une étude récente a montré qu’un séjour de vingt-quatre heures aux urgences augmentait le risque de décès chez les patients de plus de 75 ans : une nuit passée sur un brancard aux urgences augmente de près de 40 % le risque de mortalité hospitalière, qui passe ainsi de 11,1 à 15,7 %.³ 

L’HAD permet d’éviter une hospitalisation pour des résidents en Ehpad, par exemple dans une situation de fin de vie imminente ou s’il s’agit du choix du ­patient ou de celui de sa personne de confiance.

Concernant les patients fragiles pour lesquels on craint une dégradation rapide, il est possible de créer un « dossier dormant ». Il s’agit d’un dossier administratif créé en cas de besoin (mise en place de perfusions avec surveillance rapprochée, par exemple) qui permet une admission rapide, y compris le week-end (v. cas ­clinique 4). 

Les limites peuvent être liées aux conditions de vie du patient : si la personne est très isolée, sans possibilité de permettre l’ouverture de porte (dans certains immeubles avec interphone, il n’est pas possible d’installer une boîte à clés, par exemple), s’il existe des troubles cognitifs importants, ou si des aidants sont présents mais épuisés. L’HAD peut assurer plusieurs passages par jour, mais il s’agit d’équipes soignantes qui ne peuvent se substituer à des aides ménagères (repas, courses...)

Les limites peuvent également être liées à l’état clinique du patient. Dans la plupart des HAD, les médecins n’ont pas la possibilité de réaliser une visite à domi­cile en urgence, voire font très peu de visites à domicile. L’évaluation du patient repose donc essentiellement sur les autres soignants, notamment le médecin traitant, l’infirmier libéral ou de l’HAD, ou les aides-soignants. L’HAD n’est donc pas adaptée pour des patients ayant besoin d’une évaluation clinique médicale quotidienne. De plus, la possibilité d’examens complémentaires est très limitée. La plupart des HAD n’ont pas de laboratoire, et la réalisation d’examens biologiques à domicile en urgence est difficile dans de nombreux territoires ; de même, la possibilité de réaliser des examens d’imagerie est très limitée. Dans certains cas, le médecin peut donc recommander un transfert hospitalier pour permettre un examen clinique et/ou la réalisation d’examens complémentaires.

L’HAD est prise en charge par la Sécurité sociale, il faut donc que le patient y soit affilié ou ait des moyens financiers.

Autre limite, concernant la gestion des déchets et du matériel en excès en HAD, chaque structure a son propre fonctionnement. Toutefois, la Fédération nationale des établissements d’hospitalisation à domicile (FNEHAD) ­– qui regroupe plus de 250 établissements d’HAD installés sur le territoire métropolitain et ultramarin quel que soit leur statut juridique (public, privé non lucratif et privé lucratif) – accompagne cette évolution en proposant des ateliers autour du sujet de l’écologie lors de ses prochaines Universités d’été. 

Pour inclure un patient en HAD, il faut effectuer une demande auprès de l’établissement de secteur. Dès réception de la demande, un coordinateur réalise une évaluation auprès du patient et accède aux documents nécessaires : prescription médicale, consentement du patient ou de l’aidant, traitements en cours, etc.

Il existe plusieurs outils d’aide à la décision pour l’orientation des patients en HAD. Par exemple, celui créé par la HAS en 2018, intitulé ADOP-HAD, est disponible sur internet (https ://adophad.has-sante.fr/pages/admission). L’ANAP a également réalisé plusieurs outils pour aider les prescripteurs (https ://bit.ly/3XzUd8W).

En outre, l’HAD privilégie généralement la continuité de prise en charge par les intervenants habituels du patient. La mise en place d’un partenariat avec les infirmières libérales du patient ou avec les SSIAD, assurant une continuité, est gage d’une réassurance du patient.

Enfin, tous les soins en lien avec l’HAD sont payés par l’HAD elle-même. Par exemple, le médecin traitant qui intervient auprès du patient dans ce contexte doit transmettre sa feuille de soins à l’HAD, qui le rémunère. Les infirmiers libéraux reçoivent, quant à eux, une lettre de mission et sont également rémunérées par l’HAD.