Hyperéosinophilie : quelles causes, quel bilan ?

• Taux de polynucléaires éosinophiles (PNE) > 1 500/mm³ et/ou éosinophilie tissulaire.¹

Une manifestation clinique (quelle qu’elle soit) associée fait poser le diagnostic de syndrome hyperéosinophilique (SHE).^1,2

• Premiers éléments d’orientation : ancienneté (< ou > 6 mois) et taux de PNE sanguins (< ou > 1 500/mm³).

• Pas de corrélation entre l’importance de l’hyperéosinophilie (HE) sanguine et la sévérité des manifestations cliniques (qui dépend plutôt de l’infiltrat tissulaire et/ou du degré d’activation locale des PNE).

• Un protocole national de diagnostic et de soins (PNDS) consacré aux HE et aux SHE est disponible depuis 2022 sur les sites de la HAS et du CEREO.²

• Atopie, parasitoses sans cycle tissulaire (oxyurose, tænia, gale), plus rarement insuffisance surrénale lente (maladie d’Addison) ou infection par le VIH.

• Si taux > 1 000/mm³ même en contexte évocateur : discuter les diagnostics différentiels de l’atopie.

• Grande variété de symptômes liée aux propriétés des éosinophiles (libération de protéines cytotoxiques, cytokines pro-inflammatoires, facteurs profibrosants ou procoagulants, ou favorisant bronchoconstriction, perméabilité capillaire).

Restreints à un seul organe, ou s’inscrivant dans un tableau systémique.

• Sont concernés :

  • peau (urticaire, eczéma, angioedème, ulcérations muqueuses…) ;

  • poumons (atteinte bronchique et/ou parenchymateuse) ;

  • cœur (péricardite, myocardite, fibrose endomyocardique) ;

  • tube digestif (œsophagite, cholangite ou gastro-entérite à éosinophiles) ;

  • système nerveux (central ou périphérique) ;

  • vaisseaux (toxicité vasculaire artérielle et/ou thrombose veineuse).¹

• Qu’elle soit aiguë ou chronique, faire a minima : CRP, ionogramme sanguin, urée, créatinine (et bandelette urinaire), bilan hépatique complet, troponine et BNP (Brain Natriuretic Peptid), ECG et échocardiographie transthoracique.³

Enquêtes médicamenteuse et parasitaire en priorité.

• Le plus souvent, imputabilité d’un médicament : difficile à établir.

Éléments importants : ancienneté de l’HE et lien temporel entre initiation du traitement et HE (classiquement de 2 à 8 semaines).

• Les plus fréquemment en cause : AINS, antiépileptiques, antibiotiques, sulfamides, allopurinol, dupilumab, inhibiteurs de points de contrôle immunitaire (bien d’autres sont incriminables). Si doute (et dans la mesure du possible) : tentative d’éviction.

• Sévères atteintes d’organes parfois possibles (insuffisance rénale ou hépatique sévère, myocardite). Attention, au cours du DRESS (Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms), les manifestations dermatologiques peuvent manquer.⁴

• Normalisation de l’hémogramme en plusieurs semaines, voire mois, après arrêt du médicament.

• Origine parasitaire :

  • helminthiases intratissulaires (toxocarose, filaires, schistosomes) ;

  • dont le cycle comporte des phases tissulaires (ascaris, ankylostomes, distomatoses) ;

  • HE parfois longtemps élevée si impasse parasitaire (toxocarose) ;

  • cyclique en cas d’auto-infestation interne (anguillulose).

• Si le sujet n’a pas quitté la France métropolitaine, toxocarose (larva migrans viscérale, à dépister par sérologie) ou ascaridiose (examen parasitologique des selles).

• Si séjour (même ancien) en zone d’endémie parasitaire :

  • anguillulose (sérologie et technique de Baërmann sur parasitologie des selles) ;

  • bilharziose (sérologie et recherche d’œufs de schistosomes dans les urines et les selles) ;

  • filariose (sérologie et microfilarémie) ;

  • ankylostomose (larva migrans cutanée).

• Paludisme, leishmaniose, amibiase ou encore trypanosomiase : ne provoquent pas d’HE.

• Au terme de l’enquête, proposer un traitement antiparasitaire séquentiel (même d’épreuve, en l’absence de documentation microbiologique) qui pourra comporter :

  • albendazole (Zentel, actif sur les helminthiases cosmopolites dont toxocarose et ascaridiose : 400 mg x 2/j pendant 5 jours) ;

  • ivermectine (Stromectol, efficace notamment sur anguillules et filaires : traitement minute adapté au poids, avec 2^e cure à J15) ;

  • praziquantel (Biltricide, contre la bilharziose : traitement minute adapté au poids).

Investigations ciblées en centre spécialisé (réseau national de correspondants du centre de référence des syndromes hyperéosinophiliques : www.cereo.fr ).

• Bilan en l’absence d’étiologie évidente et échec des antiparasitaires :

  • CRP (haute : oriente vers néoplasie solide ou lymphome – en particulier Hodgkin et T non hodgkinien) ;

  • ryptase (mastocytose), vitamine B12 (si élevées : orientent vers une éosinophilie clonale) ;

  • LDH (si augmentée, fait craindre une hémopathie lymphoïde) ;

  • électrophorèse des protéines plasmatiques (en cas d’hypergammaglobulinémie polyclonale, évoquer maladie à IgG4, lymphome angio-immunoblastique, parasitose chronique ou variant lymphoïde de SHE) ;

  • IgE totales (spécificité imparfaite, suggère un caractère polyclonal de l’éosinophile).⁵

• Autres examens y compris morphologiques, endoscopiques et biopsiques : selon contexte.

En l’absence d’orientation : scanner thoraco-abdomino-pelvien.

• En cas d’atteinte bronchique, rechercher des ANCA (anticorps anti-cytoplasme des polynucléaires neutrophiles) et faire sérologie aspergillaire avec dosages des IgE totales et spécifiques anti-aspergillaires (diagnostics éventuels : respectivement granulomatose éosinophilique avec polyangéite – anciennement Churg-Strauss – ou aspergillose bronchopulmonaire allergique).

• Si atteinte cutanée prépondérante, outre une biopsie et selon la nature des lésions :

  • érythrodermie : recherche des cellules de Sézary (au frottis sanguin, témoignant d’un syndrome de Sezary, lymphome T épidermotrope rare et grave) ;

  • lésions vésiculo-bulleuses : anticorps anti-membrane basale (en faveur d’une pemphigoïde bulleuse débutante) ;

  • urticaire et/ou urticaire pigmentée : tryptase (mastocytose) ;

  • urticaire, eczéma et/ou angioœdème épisodique : phénotype lymphocytaire T (SHE lymphoïde CD3 -CD4 +).

• Suspicion d’une hémopathie myéloïde (hépatosplénomégalie, autre anomalie de l’hémogramme, B12 ou tryptase élevées, corticorésistance) : avis spécialisé (recherche de la délétion interstitielle FIP1L1 : :PDGFRA par PCR dans le sang : leucémie chronique à éosinophile).

En cas de négativité, myélogramme avec caryotype (et parfois recherche d’anomalies moléculaires grâce au séquençage haut débit).

• Malgré un bilan étiologique exhaustif large, une proportion non négligeable des HE/SHE restent indéterminés ou idiopathiques. Celles-ci surviennent volontiers sur un terrain d’inflammation de type 2 (ashtme, polypose naso-sinusienne, dermatite atopique…).

Diagnostic d’élimination ne requérant qu’exceptionnellement (et sur avis spécialisé) des explorations cytologiques médullaires, cytogénétiques ou moléculaires.