Hypertension artérielle en pédiatrie

L’hypertension artérielle (HTA) de l’enfant et de l’adolescent, autrefois considérée comme rare, représente aujourd’hui un enjeu de santé ­publique à l’échelle mondiale. 

Ses répercussions, loin de se limiter à la période pédiatrique, influent dura­blement sur la santé cardiovasculaire et rénale, avec un impact significatif à l’âge adulte. Dans ce contexte, la détection ­précoce d’une pression artérielle (PA) élevée, une évaluation rigoureuse et une prise en charge adaptée sont indispensables. Les objectifs sont de prévenir  les atteintes des organes cibles et de réduire le risque de maladies cardiovasculaires à l’âge adulte.

Chez l’adulte, l’HTA est le premier facteur de risque de maladie cardiovasculaire, responsable à elle seule de 17,9 millions de décès par an dans le monde.¹ Chez ­l’enfant et l’adolescent, l’identification et la prise en charge de l’HTA représentent également un enjeu important, l’élévation de la PA dans l’enfance étant un facteur de risque de développer une HTA à l’âge adulte. Les enfants ­hypertendus ont ­également, une fois adulte, une aug­mentation de la rigidité artérielle, de l’épaisseur intima-média, des calcifications coronariennes et de l’hypertrophie du ventricule gauche, qui sont des marqueurs de maladie vasculaire infra­clinique. Ce risque cardiovasculaire est d’autant plus élevé que la PA est haute, mais une majoration s’observe déjà pour les valeurs dans le haut de la norme.² Dans une grande cohorte canadienne, les enfants hypertendus avaient, à l’âge adulte, un risque 2,1 fois supérieur d’accidents cardiovasculaires sévères après un suivi médian de treize ans, mais il n’existait pas de différence significative sur la mortalité cardiovasculaire.³ Par ­ailleurs, une autre étude américaine a très récemment montré qu’une mesure de PA systolique et diastolique élevée à l’âge de 7 ans était associée à une mor­talité cardiovasculaire prématurée.⁴ En revanche, le risque cardiovasculaire n’est pas augmenté chez les sujets ayant eu de l’HTA dans l’enfance mais une PA normale à l’âge adulte, d’où l’importance de diagnostiquer et traiter ces patients.¹ La prévalence de l’HTA en pédiatrie dans le monde est difficile à établir, mais récemment, elle a été évaluée entre 3,5 et 7 %. Elle est plus fréquente chez les garçons.⁵ L’HTA est également corrélée à l’indice de masse corporelle (IMC) : respectivement 7,1 % et 25 % des adolescents en surpoids et obèses sont hypertendus. Cependant, l’augmentation du surpoids et de l’obésité ne suffit pas à expliquer l’augmentation de la prévalence de l’HTA chez les enfants et les adolescents durant ces dernières décennies.⁶ Cette aug­mentation est d’origine multifactorielle et complexe, favorisée, outre par le sur­poids et l’obésité, par la consommation excessive de sel, la sédentarité, la faible consommation de fruits et légumes, la prématurité et les événements traumatiques de l’enfance.⁵ En pédiatrie, les facteurs de risque d’HTA identifiés sont le sexe masculin, les antécédents familiaux et, dans une moindre mesure, un petit poids de naissance.⁷

L’HTA est le plus souvent asymptomatique ; elle est donc sous-diagnostiquée et il est indispensable de la dépister.⁸ La Société européenne d’hypertension (European Society of Hypertension) en 2016,⁹ et l’Académie américaine de pédiatrie (American Academy of Pediatrics) en 2017¹⁰ ont émis des recommandations sur l’HTA pédiatrique. La Société française d’HTA a également émis un consensus d’experts en 2020.

La mesure de la PA doit être systématique pour tous les enfants à partir de l’âge de 3 ans, de façon annuelle. En cas d’obésité, de maladie rénale, d’antécédent de coarctation de l’aorte, de diabète ou de traitement antihypertenseur, elle doit être mesurée à chaque consultation. Chez les enfants nés prématurés ou avec un retard de croissance intra-utérin, elle doit être réalisée avant l’âge de 3 ans de façon annuelle. Enfin, elle doit être mesurée en cas de point d’appel clinique (tableau 1). 

Une liste actualisée des ­appareils validés en pédiatrie est ­disponible sur le site STRIDE BP ­(www.stridebp.org/bpmonitors/), mais peu d’appareils disponibles ont ­effectué cette validation. La mesure au poignet n’est pas recommandée, aucun appareil n’étant validé.

La méthode de mesure de la PA doit être optimale pour ne pas méconnaître ou diag­nostiquer à l’excès une PA élevée. Chez le jeune enfant, elle nécessite souvent du temps et de la patience. La PA doit être mesurée au calme, idéalement après cinq minutes de repos, allongé ou assis, avec le bras reposant sur un support, du côté droit de préférence. Il est important de répéter les mesures, surtout si celles-ci sont élevées. Une attention particulière doit être apportée à la taille du brassard : un brassard trop petit majore la PA ; en hauteur, il doit mesurer deux tiers de la distance entre l’acromion et l’olécrâne. Une mesure oscillométrique de l’HTA doit être confirmée par la méthode auscultatoire, qui reste la plus fiable. L’uti­lisation de la mesure ambulatoire de la pression artérielle (MAPA) est recommandée et de plus en plus utilisée, mais reste limitée par la disponibilité des appareils adaptés aux patients les plus jeunes (non disponible avant 3 ans et rarement avant 5 ans et une taille de 120 cm). La MAPA permet de confirmer une HTA limite ou labile, d’éliminer un effet « blouse blanche » et de dépister l’absence de ­dipping nocturne (baisse physiologique de 10 à 20 % des valeurs pendant le sommeil). L’auto­mesure à domicile doit être réalisée avec un appareil au bras, validé chez l’enfant, et sert principalement à surveiller les patients avec une HTA déjà connue ; il est pré­férable de ne pas l’utiliser à visée diag­nostique.

Les normes de PA en pédiatrie sont définies de façon statistique car il n’existe pas de données permettant d’identifier un niveau spécifique de PA pendant ­l’enfance qui conduirait à des événements cardiovasculaires. Ces normes dépendent de l’âge, du sexe et de la taille, et ce jusqu’à 13 ans, âge auquel les normes de l’adulte s’appliquent (16 ans pour les ­recommandations européennes). L’HTA a donc été définie à partir de la distri­bution normale des PA en population pédiatrique : un patient est hypertendu si sa PA est supérieure, lors de trois ­mesures différentes, au 95^e percentile pour son âge, son sexe et sa taille, ou ­supérieure à 130/80 mmHg à partir de l’âge de 13 ans, selon les recomman­dations américaines, ou supérieure à 140/90 mmHg à partir de l’âge de 16 ans, d’après les recommandations européennes. Selon son niveau d’intensité, l’HTA peut ensuite être classée en stade 1 ou stade 2. Si la PA se situe entre le 90^e et le 95^e percentile, elle est qualifiée de PA élevée. Enfin, une PA normale est ­inférieure au 90^e percentile ou à 120/80 mmHg à partir de l’âge de 13 ans, selon les recommandations américaines, ou à 130/85 mmHg à partir de l’âge de 16 ans, d’après les recommandations européennes.

Pour les patients de taille atypique, la norme de la taille prédomine sur celle de l’âge. 

Les recommandations incluent des tableaux détaillés de ces normes, qu’il est essentiel de consulter.^10,11 Il existe éga­lement un tableau simplifié de dépistage (tableau 2) : si le patient a une valeur de PA inférieure à celle classiquement décrite pour son sexe et son âge, la valeur prédictive négative de l’HTA est de 99 %. 

Un outil d’analyse du niveau de PA et d’aide à la prise en charge est éga­lement disponible en ligne sur le site des maladies ­rénales rares : 

https ://maladiesrares-necker.aphp.fr/calculatrice-ta-pediatrique/.

Il est indispensable de rechercher systématiquement une cause secondaire et donc potentiellement traitable, ce d’autant plus que l’enfant est jeune et que l’HTA est sévère. Avant la première année de vie, 99 % des nourrissons ont une cause secondaire, avec principalement des anomalies rénales ou rénovasculaires et des coarctations de l’aorte.

À l’âge de l’école primaire, 70 à 85 % des HTA sont secondaires avec, de façon nettement prédominante, des anomalies rénales ou rénovasculaires, mais une coarctation de l’aorte peut toujours être diagnostiquée.

Chez les adolescents, 85 à 95 % des HTA sont essentielles, mais un bilan minimal est tout de même nécessaire. L’HTA a d’autant plus de chance d’être essentielle qu’il existe des antécédents familiaux d’HTA, un surpoids ou une obésité, des apnées du sommeil et un petit poids de naissance. L’HTA essentielle doit toujours rester un diagnostic d’élimination.

L’interrogatoire et l’examen clinique recherchent une cause secondaire et un retentissement d’organe (tableau 1).

Le bilan paraclinique de première intention comporte un dosage de l’urémie, de la créatininémie, une évaluation de la filtration glomérulaire (chez l’enfant, par la formule de Schwartz), un ionogramme, un hémogramme et un bilan lipidique non à jeun. Chez les enfants ou adolescents en surpoids ou obèses (IMC > 95^e percentile) et chez ceux ayant des antécédents familiaux de dyslipidémie doivent être dosés : la glycémie à jeun, le bilan lipidique à jeun (cholestérol total, cholestérol HDL et LDL, triglycérides), les ASAT et ALAT. Au niveau urinaire, il s’agit de réaliser un ionogramme, de rechercher une protéinurie (microalbuminurie) et une hématurie. Une échographie rénale avec Doppler doit être réalisée, surtout si l’âge de l’enfant est inférieur à 6 ans ou si le patient a une anomalie du bilan rénal ou urinaire. En complément, et seulement en fonction des résultats du bilan de première intention et des signes d’orientation, peuvent être réalisés un bilan thyroïdien, un dosage des rénine et aldostérone plasmatiques, un dosage du cortisol libre urinaire des vingt-quatre heures, des métanéphrines et normétanéphrines sanguines (non remboursés) et urinaires. Le dosage des métanéphrines et normétanéphrines a remplacé celui des catécholamines urinaires ; il ne nécessite pas de régime particulier et une seule mesure est suffisante. 

Une polysomnographie devant des symptômes évocateurs peut être discutée.

Afin d’évaluer le retentissement de l’HTA, il est nécessaire de réaliser une écho­graphie cardiaque et de rechercher une insuffisance rénale et une microalbu­minurie. 

Le fond d’œil, à la recherche d’une rétinopathie hypertensive, n’est nécessaire qu’en cas d’HTA sévère. L’électrocardiogramme n’est pas recommandé.

Après un primodiagnostic d’HTA, généralement réalisé par le médecin traitant ou le pédiatre, il est suggéré d’adresser le patient au néphropédiatre ou, en cas d’anomalie cardiologique ou endocrinologique ­évidente, au cardiopédiatre ou à l’endocrinologue pédiatre.

En cas de symptômes cliniques d’HTA, le patient doit être adressé aux urgences le jour même.

Le traitement de l’HTA doit toujours ­s’appuyer sur les règles hygiénodiététiques, seules ou associées à un traitement médicamenteux. En dehors des patients avec une HTA de stade 2 ou avec retentissement d’organe ou co­morbidité (diabète ou maladie rénale chronique notamment), le traitement non pharmacologique doit être privilégié, initialement et durant une période maximale de six mois. Celui-ci repose sur le maintien d’un IMC inférieur au 85^e percentile pour l’âge, une activité physique régulière (30 à 60 minutes 3 à 5 fois par semaine), un temps d’écran récréationnel inférieur à deux heures par jour, une alimentation riche en fruits, légumes et céréales complètes, limitée en sodium (chez les adolescents : 1,5 g/j si HTA et 2,3 g/j sans HTA) et en sucres ajoutés, un temps de sommeil suffisant, une limitation du stress et de la consommation de tabac. 

Une consultation avec un diététicien est idéale pour adapter l’alimentation. Il s’agit, dans certains cas, d’une véritable modification du mode de vie, qui devrait être encouragée pour tous les enfants et adolescents et soutenue par des politiques publiques globales.⁵

La prescription du traitement anti­hypertenseur au long cours reste l’apanage du néphropédiatre, d’autant plus si une monothérapie n’est pas suffisante.

Les traitements recommandés en première intention sont les inhibiteurs ­calciques, les inhibiteurs du système ­rénine-angiotensine et antagonistes du récepteur de l’angiotensine et, dans une moindre mesure, les diurétiques thiazidiques et les bêtabloquants.⁵ La dose ­minimale efficace doit systéma­ti­quement être recherchée. Les doses des  principaux traitements utilisés sont disponibles dans le tableau 3. ­L’objectif est une PA normale inférieure au 90^e percentile, voire inférieure au 75^e percentile en cas de diabète ou ­d’insuffisance rénale sans protéinurie, ou inférieure au 50^e percentile en cas de protéinurie ­associée.⁹

Une MAPA permet de s’assurer de l’efficacité optimale du traitement. Un suivi spécialisé et une surveillance sont nécessaires au long cours. 

Une prise en charge globale des patients doit être encouragée (suivi médical, diététique, psycho­logique) afin de favoriser la bonne ­observance des règles hygiénodiététiques et la prise des traitements.