À l’admission, la patiente est apyrétique, avec une pression artérielle de 135/85 mmHg, une pression artérielle moyenne calculée à 102 mmHg, un pouls à 103 batt/min, la saturation en l'air ambiant à 98 % et une fréquence respiratoire de 24 respirations par minute. L’examen systémique révèle un abdomen distendu, avec une sensibilité au niveau du flanc droit, le toucher rectal retrouve une ampoule rectale pleine. Le reste de l’examen clinique est sans particularité.
Le bilan biologique révèle une hémoglobine à 11,8 g/dL, des globules blancs à 12 000 éléments/mm3 à prédominance de polynucléaires neutrophiles, une protéine C réactive (CRP) à 58 mg/L, une créatininémie à 74 µmol/L.
Une radiographie abdominale sans préparation est réalisée, objectivant la présence de niveaux hydro-aériques centraux plus larges que hauts, témoignant de la présence d’un obstacle au niveau grêlique.
Un scanner avec produit de contraste est réalisé, retrouvant :
- une distension hydro-aérique de l’ensemble des anses grêliques en amont d’une formation arrondie bien limitée de densité calcique estimée à 700 UH, rappelant un calcul biliaire siégeant au niveau de l’avant-dernière anse iléale contrastant avec un aspect plat du reste du segment iléal et du côlon (fig. 1) ;
- une vésicule biliaire collabée, avec des bulles d’air (fig. 2) ;
- des bulles d’air au niveau des voies biliaires intra- et extra-hépatique (fig. 3) ;
- un trajet fistuleux entre la vésicule biliaire et le deuxième segment duodénal (fig. 2).
Le diagnostic d’iléus biliaire est posé. La patiente bénéficie d’une entérolithotomie (fig. 4) associée à une cholécystectomie et une cure du trajet fistuleux cholécystoduodénal.
L’évolution est marquée par une reprise du transit intestinal à vingt-quatre heures du geste opératoire.
L’iléus biliaire représente environ 2 % des occlusions intestinales1 et 25 % des occlusions mécaniques. Il a été décrit pour la première fois en 1654 par Bartholin et se manifeste par une occlusion mécanique provoquée par la migration endoluminale d’un calcul biliaire via une fistule biliodigestive, à savoir une fistule cholécystoduodénale (comme dans ce cas) ou par une fistule cholécystocolique, cholécystogastrique ou cholécystocholédocienne.1 - 3
Cette affection touche principalement les femmes âgées.4,5
Le diagnostic préopératoire reste un défi pour les cliniciens et se fait seulement dans 30 à 55 % des cas.1 L’interrogatoire retrouve souvent des antécédents de coliques hépatiques.6 Le syndrome occlusif est dans la quasi-totalité des cas le symptôme principal amenant les patients à consulter.6
L’imagerie, que ce soit la radiographie abdominale sans préparation, l’échographie ou la tomodensitométrie, permet de poser le diagnostic en mettant en évidence la triade de Riegler, constituée par une aérobilie, un ou plusieurs calculs ectopiques dans le tube digestif et une occlusion intestinale avec son niveau lésionnel,4,7 complète dans 20 % des cas.2
La radiographie abdominale et le caractère d’opérateur-dépendant de l’échographie ne permettent pas toujours d’objectiver la présence de la totalité des critères de la triade de Riegler. En revanche, la tomodensitométrie constitue l’examen de référence permettant de la mettre en évidence.8
Le traitement de l’iléus biliaire est essentiellement chirurgical, reposant sur l’entérolithotomie en premier lieu, suivie d’une cure de la fistule biliodigestive et d’une cholécystectomie par la suite.7 - 9 Si l’état du patient le permet, les deux interventions peuvent être réalisées en un seul temps opératoire.8 - 9 La cœlioscopie, le traitement endoscopique et la lithotripsie constituent des alternatives dans la prise en charge des iléus biliaires.
2. Kunin N, Morin-Chouarbi V, Prat-Robillard N, et al. Iléus biliaire révélé par un calcul rectal. Gastroenterol Clin Biol 2004;28:1184-2.
3. Zahid FE, Benjelloun el B, Ousadden A, et al. Uncommon cause of small bowel obstruction-gallstone ileus: A case report. Cases J 2009;14(2):9321.
4. Delabrousse E, Bartholomot B, Sohm O, et al. Gallstone ileus: CT findings. Eur Radiol 2000;10(6):938-40.
5. Sfairi A, Patel JC. Gallstone ileus: Plea for simultaneous treatment of obstruction and gallstone disease. J Chir 1997;134(2):59-64.
6. Lê P, Chambon H, Madeuf E. Uniléus biliaire. J Chir 2003;140(3):169-70.
7. Hassani KI, Rode J, Poincenot J, et al. Iléus biliaire avec évacuation spontanée d’un gros calcul : à propos d’un cas. Pan Afr Med J 2010;4:10.
8. Edderai M, Bassou D, Semlali S, et al. Diagnostic tomodensitométrique de l’iléus biliaire. Presse Med 2009;38(1):163-4.
9. Galizia G, Lieto E, Pelosio L, et al. Biliary ileus: A review of the literature and report of a clinical case treated by minilaparotomy. Ann Ital Chir 2000;71(4):483-8.
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