Désormais prescrite en première intention dans les mélanomes au stade avancé en situation métastatique ou adjuvante, elle a profondément modifié l’histoire naturelle de la maladie.
La stratégie actuelle de trai­tement du mélanome par immunothérapie consiste à bloquer les points de contrôle du système immunitaire par des anticorps monoclonaux appelés inhibiteurs de check-points immunitaires. Ces anticorps ciblent des récepteurs inhibiteurs présents à la surface des lymphocytes (CTLA-4 ou PD-1) et exercent leur action initiale dans les organes lymphoïdes (anti- CTLA-4) et/ou directement dans le micro-environnement tumoral (anti-­PD-1). Ils permettent de lever les freins du système immunitaire en réactivant une réponse immunitaire antitumorale inhibée par les cellules tumorales. Les inhibiteurs de check-points immunitaires ont considé­rablement modifié la prise en charge du mélanome, permettant d’obtenir des réponses thérapeutiques durables même après l’arrêt du traitement.

Inhibiteurs de check-points immunitaires dans le mélanome métastatique ou inopérable

L’anticorps anti-CTLA-4 (ipilimumab) a été le premier à démontrer un bénéfice sur la survie globale des patients atteints de mélanome métastatique par rapport à la chimiothérapie, avec un allongement de la médiane de survie (11,2 vs 9,1 mois) et des meilleurs taux de survie à 1 an (47,3 vs 36,3 %),1 confirmés à 5 ans (18,2 vs 8,8 %).2
Les anticorps anti-PD-1 (pembrolizumab, nivolumab) ont rapidement supplanté les anti-CTLA-4 grâce à de meilleurs taux de réponse et à un profil de tolérance plus favorable. Les taux de survie à 5 ans étaient comparables pour le pembrolizumab et le nivolumab (38,7 et 40 % respectivement).3
L’association anti-CTLA-4 et anti- PD-1 semble aujourd’hui l’option la plus efficace dans le traitement du mélanome métastatique ou inopérable, mais au prix d’une toxicité bien plus importante (v. infra). Les taux de réponse objective étaient de 57,6 % pour l’association vs 43,7 % pour la monothérapie anti-PD-1 et 19 % pour la monothérapie anti-CTLA-4.4 La médiane de survie après 5 ans n’était pas atteinte avec la combinaison (vs 36,9 mois avec les anti-PD-1 seuls et 19,9 mois avec les anti-CTLA-4 seuls).5
Chez les patients ayant des métastases cérébrales, l’association nivolumab-ipilimumab semble donner de très bons résultats, avec un taux de réponse dans le cerveau de 55 % et un taux de survie de 81,5 % à 1 an, mais ces données sont issues d’une cohorte de faible effectif avec des patients atteints au maximum de 3 métastases cérébrales asymptomatiques.6
L’association ipilimumab-nivolumab est prescrite en 4 injections par...

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