L’obtention du statut « zéro fragment résiduel » (ZFR) est un objectif clé du traitement endo-urologique de la lithiase urinaire, mais les définitions des statuts ZFR et sans fragment résiduel (SFR), classiquement l’absence de fragment résiduel (FR) d’une taille supérieure ou égale à 4 mm, restent controversées.Une revue systématique de la littérature internationale a évalué le risque de complications (coliques néphrétiques, pyélonéphrites, insuffisance rénale aiguë et hématurie…) et la nécessité d’une réintervention associée à la présence du statut SFR après un traitement endo-urologique de calculs.La distinction entre ZFR et SFR est essentielle, mais les évaluations radiologiques, autres que les tomodensitométries (TDM) à coupes fines, ont un taux élevé de faux négatifs augmentant le nombre de ZFR. De plus, la distinction entre ZFR (0 mm) et SFR (≤ 4 mm) n’est pas toujours réalisée. Néanmoins, les recommandations européennes et américaines continuent à toujours privilégier l’abdomen sans préparation (ASP) et/ou l’échographie avant la TDM, afin de limiter l’exposition aux rayonnements. Le nombre de fragments résiduels par patient et son impact sur les complications sont peu étudiés.L’évaluation repose principalement sur la mesure du diamètre maximal des FR, car les complications liées aux calculs semblent directement corrélées à la taille des fragments (le volume du FR mesuré par reconstruction TDM 3D n’est pas utilisé en pratique clinique courante). La plupart des études utilisent une définition SFR avec FR ≤ 4 mm. L’expulsion spontanée des FR est en moyenne de 33 % (avec une grande variabilité selon le moment et la modalité d’évaluation), le risque de complication lié au FR est de 27 %, une augmentation de la taille du FR est observée dans 32 % avec une réintervention pour 21 % de ces cas.Les patients, même avec des FR ≤ 4 mm, doivent être surveillés et informés de la probabilité non négligeable de complications et de réintervention, même si un tiers ont une probabilité d’élimination spontanée.L’objectif du traitement endo-urologique de la lithiase urinaire devrait être d’atteindre le ZFR, en particulier chez les patients à haut risque.Le matériel et ses capacités constituent un élément limitant. Un nouvel endoscope a été expérimenté en 2024 sur 12 patients avec récupération de 97 % du sable. L’outil, souple et de petit diamètre, permet la vision et la navigation, le contrôle des pressions d’irrigation, intègre un laser performant pour pulvériser les calculs en très petits FR avec une gestion par intelligence artificielle pour éviter les traumatismes urothéliaux, une aspiration du sable et une détection du blocage des fragments avec un système de déblocage.
Olivier Traxer, service d’urologie, AP-HP, hôpital Tenon, Sorbonne Université, Paris ; PIMM, UMR 8006 CNRS-Arts et Métiers ParisTech, Paris, France
30 septembre 2025