Infection à pneumocoque chez le sujet âgé atteint de maladie respiratoire chronique

Les patients atteints de maladies respiratoires chroniques telles que la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), l’asthme, les dilatations de bronches ou les pneumopathies interstitielles diffuses (PID) sont à risque d’infections respiratoires graves. Ces événements grèvent leur pronostic à court terme mais aussi à moyen et long termes. Cependant, certaines infections peuvent être prévenues par la vaccination.

Que ce soit dans la BPCO, l’asthme ou les PID, les exacerbations constituent un tournant dans l’histoire naturelle de la maladie. Leur prévention figure parmi les objectifs principaux des traitements spécifiques. Or ces exacerbations sont le plus souvent d’origine infectieuse : virale (grippe, Sars-CoV- 2, virus respiratoire syncytial [VRS], rhinovirus) ou bactérienne (pneumocoque, Haemophilus influenzae) et sont responsables de consultations médicales, d’hospitalisations non programmées et de décès. Les infections respiratoires sont en effet plus graves dans cette population et peuvent décompenser la maladie respiratoire sous-jacente. Une étude française a montré que l’incidence des infections invasives à pneumocoque (méningite, bactériémie) et non invasives (sinusite, pneumonie) était respectivement de 1,6 et 4,7 pour 100 000 habitants en l’absence de facteur de risque, de 22,7 et 79,8 pour 100 000 habitants en cas de risque modéré (notamment maladie respiratoire) et de 41,7 et 124,1 pour 100 000 habitants en cas de risque élevé (notamment cancer bronchique et immunodépression). La mortalité à un an est importante : de 29,7 % et 29,6 % dans les groupes à risque modéré et à risque élevé, particulièrement chez les plus de 65 ans¹.

Les infections invasives à pneumocoque (IIP) peuvent être particulièrement graves et surviennent plus fréquemment chez les patients atteints de maladies respiratoires chroniques, qui présentent un risque accru d’infections invasives (méningite, bactériémie) et non invasives (pneumonie). Sont concernés : les patients suivis pour BPCO, pour asthme sous traitement continu, présentant des dilatations des bronches, une PID, une insuffisance respiratoire quelle qu’en soit l’origine mais aussi les patients atteints de cancer bronchique².

Les complications à court terme sont essentiellement représentées par les décompensations de la maladie respiratoire sous-jacente, avec un retour à l’état antérieur souvent incomplet. Des complications à moyen et long termes sont aussi à considérer :

• événements cardiovasculaires majeurs : infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral³  ;

• perte d’autonomie⁴  ;

• altération de la qualité de vie⁴.

Les recommandations de diagnostic et de traitement des pneumonies communautaires de l’adulte (PAC) ont récemment été actualisées par les sociétés savantes de pneumologie et d’infectiologie. Elles ne concernent pas les infections respiratoires basses d’origine virale survenant chez l’immunodéprimé ou nécessitant d’emblée une hospitalisation en réanimation. Le pneumocoque demeure le micro-organisme à cibler en priorité dans le cadre d’une antibiothérapie probabiliste, qui doit être instaurée sans délai. L’antibiotique de choix reste l’amoxicilline, à la posologie de 3 g/j pour une durée aussi courte que possible⁵. En effet, une étude multicentrique française⁶ a montré la non-infériorité d’une stratégie d’arrêt précoce de l’antibiothérapie après trois jours chez des patients atteints de pneumonie communautaire et présentant des critères de stabilité clinique, comparativement à la poursuite du traitement antibiotique pendant cinq jours supplémentaires. Ces critères comportaient : 

• température ≤ 37,8 °C ;

• tension artérielle systolique ≥ 90 mmHg ;

• fréquence cardiaque ≤ 100 batt/min ;

• fréquence respiratoire ≤ 24 cycles/min ;

• saturation en oxygène (SaO₂) ≥ 90 % en air ambiant ;

• état de conscience normal.

Si ces critères sont présents à J3 ou à J5, l’antibiothérapie peut être arrêtée avec une durée maximale de traitement fixée à sept jours⁵. 

La prévention des infections respiratoires demeure un enjeu majeur, particulièrement dans la population des patients atteints de maladie respiratoire chronique chez qui la couverture vaccinale est insuffisante : environ 53 % sont vaccinés contre la grippe et seulement 15 % contre le pneumocoque^{7, 8}.

Les raisons principales de cette couverture vaccinale insuffisante sont : la non-proposition de la vaccination par le professionnel de santé et l’existence de fausses croyances, entraînant un report ou une perception erronée d’une contre-indication à la vaccination (par exemple : intervalle considéré comme nécessaire entre deux vaccinations ou vaccination parfois différée en cas d’épisode infectieux non grave…).

Parmi les leviers pour améliorer la couverture vaccinale, les rendez-vous vaccinaux, notamment celui prévu à 65 ans, pourraient favoriser une proposition plus systématique des vaccinations et en particulier la vaccination pneumococcique désormais recommandée en population générale dès cet âge⁹. De même, l’élargissement des compétences vaccinales, avec l’arrivée de nouveaux « vaccinateurs », pourrait multiplier les opportunités vaccinales, à condition d’une traçabilité des vaccinations accessibles par tous les professionnels de santé en charge du patient. Le médecin traitant garde un rôle central qui doit être consolidé et soutenu.

Ainsi, chez tout patient suivi pour une maladie respiratoire chronique (BPCO, asthme sous traitement, dilatations des bronches, PID) mais aussi cancer bronchique, les vaccinations suivantes sont recommandées^9,10 :

• pneumocoque : quel que soit l’âge, une injection unique de vaccin 21 -valent ;¹¹

• grippe : vaccin dose standard avant 65 ans, vaccin haute dose ou avec adjuvant dès 65 ans ;

• Sars-CoV- 2 : une injection à l’automne ;

• VRS : dès 65 ans, une injection avec l’un des vaccins disponibles sans recommandation préférentielle (en attente de remboursement) ;

• zona : dès 65 ans, deux injections espacées de deux mois.

Le Groupe de recherche et enseignement en pneumo-infectiologie de la Société de pneumologie de langue française (GREPI-SPLF) a développé un guide de vaccination en pneumologie ouvert à tout professionnel de santé et gratuit. Ce guide pratique et accessible sous forme d’application smartphone et de site web est organisé en quatre parties : pathogènes, pathologies, vaccins, questions fréquentes. Il est régulièrement actualisé et permet d’identifier rapidement les vaccinations à réaliser chez un patient atteint de maladie respiratoire (figure).

Les patients atteints de maladies respiratoires chroniques présentent un risque accru d’infections respiratoires graves, notamment grippe, infections à pneumocoque, Covid- 19, infections à VRS, qui peuvent être prévenues par la vaccination. Ces patients cumulent souvent plusieurs facteurs de risque d’infections invasives à pneumocoque : leur maladie respiratoire, l’âge ainsi que des comorbidités fréquentes, notamment cardiovasculaires. La vaccination pneumococcique est efficace, simple et bien tolérée, mais les couvertures vaccinales restent très insuffisantes. Chaque rencontre avec un professionnel de santé constitue une opportunité vaccinale qui doit être saisie.