Infections cervicales profondes d’origine pharyngée : nouvelles recos

Les adénites aiguës sont fréquentes et banales en contexte de rhinopharyngite ou d’angine. De ce fait, il n’existe pas de données épidémiologiques précises les concernant. En cas d’angines et rhinopharyngites, la fréquence des complications locales (abcès péri-amygdaliens, infections péripharyngées, cellulites) est évaluée entre 0,2 et 0,3 %.

En présence d’une pharyngite ou d’une angine, les signes d’alerte faisant suspecter une complication infectieuse cervicale sont :  une altération de l’état général ; un sepsis ; le caractère unilatéral des symptômes ; l’asymétrie de l’examen de l’oropharynx ; un trismus ; un torticolis ; une tuméfaction latéro-cervicale ; une inflammation cutanée ; une dysphonie (d’encombrement pharyngé, ou laryngée) ; une dyspnée. 

Attention : devant toute infection cervicale profonde de l’adulte, il faut évoquer un cancer sous-jacent, en particulier chez un patient alcoolo-tabagique.

Il est recommandé d’évoquer une adénite bactérienne devant le caractère douloureux, isolé ou prédominant d’une adénopathie. Pour rappel, la palpation de ganglions hypertrophiés chez l’enfant est banale ; ne sont considérés comme pathologiques que ceux qui dépassent 10 mm de diamètre de grand axe. En cas d’adénite virale, les ganglions lymphatiques sont sensibles, multiples, symétriques, présents depuis moins de 15 jours et souvent associés à une conjonctivite, une inflammation diffuse du pharynx et parfois à un rash cutané. Ainsi, une adénite bactérienne doit être suspectée en cas d’évolution de plus de 15 jours.

Il faut suspecter une abcédation d’une adénite (adénite collectée, adénite suppurée) devant les signes suivants : fièvre ; cervicalgies ; tuméfaction latéro-cervicale uni- ou bilatérale ; caractère rénitent à la palpation ; fluctuation ; rapidité d’évolution ; modifications cutanées en regard (érythème ou œdème cutané).

Il n’est pas recommandé d’attribuer d’emblée une adénite isolée à une pharyngite sans que l’examen clinique ait éliminé une autre cause. Le caractère non douloureux ou dur doit faire évoquer une autre cause notamment néoplasique (lymphome).

On évoque une infection cervicale profonde devant tout torticolis fébrile. Une infection péripharyngée (rétropharyngées, rétro-styliennes et infections pré-styliennes) doit être suspectée devant tout trismus récent. Devant une dysphonie d’encombrement pharyngé ou d’une dyspnée, il faut réaliser une fibroscopie souple avant tout examen à l’abaisse-langue (tableau 1).

Devant toute infection cervicale profonde ou contexte de pharyngite, il faut évoquer une cellulite cervicale profonde devant les signes suivants :

• douleurs cervicales et thoraciques ;
• érythème cutané cervical ou thoracique ;
• crépitation sous-cutanée.

Dans les adénites aiguës bactériennes, il n’est pas recommandé d’avoir recours à l’imagerie sauf dans les cas s’aggravant malgré un traitement antibiotique oral bien conduit, instauré depuis 48 à 72 heures. Si une imagerie est nécessaire, préférer l’échographie à la tomodensitométrie, en particulier chez l’enfant, car elle est plus rapide, moins coûteuse et non irradiante. Bien qu’aucun examen biologique ou d’imagerie ne soit nécessaire en cas d’adénite aiguë simple non compliquée, un test de diagnostic rapide du streptocoque A est recommandé.

Dans les abcès péri-amygdaliens, l’imagerie n’est pas utile en cas tableau typique et rapidement résolutif. Une échographie cervicale est indiquée chez les enfants de moins de 5 ans en cas de difficultés de l’examen clinique à l’abaisse-langue ou en cas de trismus.  Les indications de la tomodensitométrie sont restreintes : lorsque l’on craint une extension de l’infection aux espaces latéro-pharyngiens, notamment en présence d’une tuméfaction latéro-cervicale haute ou d’un torticolis fébrile ; en cas d’échec de la ponction alors que l’état clinique ne s’améliore pas ; en cas d’échec ou d’impossibilité d’effectuer l’échographie cervicale chez l’enfant de moins de 5 ans.

Dans les infections péripharyngées et cellulites cervicales profondes extensives, la tomodensitométrie cervico-thoracique avec injection de produit de contraste est systématique. 

La prise en charge a évolué au cours de ces dernières années, avec une nette tendance à diminuer le recours à un traitement chirurgical.

Globalement, chez l’enfant et l’adulte, les abcès périamygdaliens, péripharyngés ou rétropharyngés, l’adénite aiguë suppurée grave et la cellulite nécessitent un traitement hospitalier par voie IV. Les adénites non graves (et certains abcès chez l’adulte) peuvent être traitées par une antibiothérapie orale en ambulatoire (mais le traitement hospitalier est indiqué en cas d’échec à 48 h).

Le traitement médical est précisé dans la fiche téléchargeable ici (Spilf).