Infections urinaires récidivantes chez l’homme : savoir éviter les antibiotiques

Autrefois assimilées à des prostatites, les in­fections urinaires de l’homme forment un groupe cliniquement hétérogène, avec des formes paucisymptomatiques sans fièvre (dites « cystite-like » par les Anglo-Saxons) et des formes avec atteinte parenchymateuse, prostatites ou pyélonéphrites (Société de pathologie infectieuse de langue française [SPILF]¹).
Comme chez la femme, les récidives sont fréquentes chez l’homme.^{2, 3} Elles sont définies par la survenue d’au moins quatre épisodes durant une période de 12 mois consécutifs.⁴ Elles ont pour conséquence une prescription répétée d’antibiotiques, facteur d’acquisition de résistance bactérienne.^{5, 6}
Les infections urinaires récidivantes à bactéries multirésistantes sont souvent l’aboutissement d’un parcours médical long et souvent difficile à coordonner. Leur traitement est complexe et relève d’une concertation pluridisciplinaire associant au médecin généraliste un infectiologue, un microbiologiste, et un urologue.
Le cas rapporté ici montre que chez un homme ayant des infections urinaires récidivantes à entérobac­téries multirésistantes, l’abstention d’antibiotiques constitue une stratégie thérapeutique possible, à condition d’être encadrée par une étroite surveillance.

Chez ce patient alors âgé de 61 ans et sans symptomatologie urinaire, un premier épisode de colonisation bactérienne avait été découvert fortuitement à l’occasion d’un examen cytobactériologique des urines (ECBU) [résultat non disponible] précédant une endoscopie programmée pour retrait de polypes vésicaux et résection endoscopique de la prostate. Il n’y avait pas de notion de symptômes urinaires accompagnant l’infection. L’histologie des polypes avait révélé un carcinome urothélial papillaire de haut grade, réséqué sous endoscopie, traité ensuite par des instillations vésicales de mitomycine, puis de BCG. Huit mois après, le patient était réopéré et subissait une prostatectomie radicale pour un cancer prostatique.
Dans ses antécédents, on notait une hypertension artérielle et une hyper­cholestérolémie traitées par amlodipine et atorvastatine.

Onze ans plus tard, en 2015, le patient, alors âgé de 72 ans, était adressé par son urologue en consultation de maladies infectieuses pour un avis du fait d’infections urinaires récidivantes. Un ECBU réalisé en prévision d’une cystoscopie de contrôle montrait la présence de 10⁶ CFU/mL d’une souche de Klebsiella pneumoniae productrice de bêtalactamase à spectre étendu (BLSE), avec des corésistances à la céfoxitine, aux fluoroquinolones, au cotrimoxazole et à la nitro­furan­toïne.
Le patient, retraité actif, était en bon état général. L’interrogatoire révélait que les années ayant suivi les deux interventions chirurgicales avaient été marquées par des épisodes répétés de brûlures mictionnelles et d’hématuries conduisant à la réalisation d’ECBU, mettant en évidence diverses bactéries. Ces épisodes avaient pratiquement...