En formation initiale ou continue, l’apprentissage par simulation se développe non seulement pour les gestes techniques mais aussi pour des compétences moins techniques, comme le travail en équipe ou le leadership.
La simulation est une nouvelle méthode pédagogique en sciences de la santé dont le dévelop­pement est encadré par de nombreuses recommandations (Haute Autorité de santé [HAS] et Société francophone de simulation en santé [SoFraSimS]).1-3 Initialement destinée à s’entraîner, elle est ­maintenant devenue aussi un outil d’évaluation, non sans poser certains problèmes éthiques.

Qu’est-ce que la simulation en santé ?

C’est l’utilisation d’un matériel (mannequin ou procédural), de la réalité virtuelle ou d’un patient standardisé pour reproduire des situations de soin, dans le but d’enseigner et de répéter des procédures médicales techniques ou non techniques (comportementales) avec un ou plusieurs ­professionnels de santé. Cette définition, issue du Guide de bonnes pratiques en matière de simulation en santé1, permet de comprendre l’étendue du concept de simulation : entraînement personnel, intra- ou interprofessionnel, formation initiale, continue, présence de mannequins ou non, mais toujours des mises en situation.

Quels sont les outils de simulation ?

Il existe trois types d’outils de simulation, selon qu’elle est humaine, synthétique ou électronique.

Simulation humaine

Elle se fait :
– sur des cadavres ou des pièces anatomiques ; l’apprentissage de l’anatomie pouvant maintenant se faire avec des planches anatomiques numérisées et des humains digitaux, 3D, découpables électroniquement à l’envi, dans tous les sens, les classiques travaux pratiques de dissection sont tombés en désuétude. Cependant, le développement du projet SimLife, au centre hospitalier universitaire de Poitiers, permet maintenant la reventilation et la revascularisation de cadavres, ce qui permet à des équipes d’anesthésistes et de chirurgiens de s’entraîner aux interventions chirurgicales, aux transplantations sur des modèles très réalistes ;
– sur des patients simulés ou standardisés ; cela permet de faire des scénarios de simulation très réalistes sous réserve d’une bonne formation du patient simulé. Cette modalité de simulation est intéressante pour la communication notamment ;

Simulateurs synthétiques

Ce sont :
– les simulateurs corps entier les plus connus, ils permettent l’apprentissage de gestes, de procédures d’équipes et d’organisation des soins. Les mannequins les plus élaborés sont remplis d’électronique, ils sont non seulement contrôlés à distance par ordinateur ou tablette mais ils sont aussi pourvus de capteurs (indicateurs objectifs de performance : qualité du massage cardiaque, de la ventilation, etc.) ;
– les simulateurs procéduraux, aussi appelés « task ­trainers », qui permettent de répéter de nombreuses fois les mêmes gestes pour s’entraîner sur une procédure ;
– les simulateurs électroniques ; c’est la réalité virtuelle qui recrée un environnement électronique et un déroulé de scénario, ou la réalité augmentée fondée sur la réalité existante en ajoutant des éléments sur un vrai patient (marbrures, blessures, etc.), ou les serious games qui ­permettent, comme dans un jeu vidéo, de dérouler un ­scénario avec des options de prise en charge et un retour d’expérience à l’issue.
Pour finir, il existe des simulateurs hybrides qui combinent plusieurs modalités de simulation. Par exemple, concernant l’accouchement, on peut utiliser un mannequin « femme enceinte » qui va donner naissance à un ­enfant (avec un piston qui simule la sortie du bébé). On peut aussi utiliser une patiente simulée et un bassin d’accouchement : cela permet de prendre en compte le relationnel lors de l’accouchement, la douleur et les autres sentiments de la parturiente, rendant la situation très réaliste.

Quels outils de simulation utiliser ?

Le choix de l’outil de simulation se fait en fonction : des outils à disposition, chaque outil ayant un coût d’achat et/ou d’entretien (environ 5 à 10 % de son prix d’achat chaque année) ; des ressources humaines à disposition, un mannequin de haute technologie, corps entier, nécessite un technicien pour le piloter et une ou deux autres personnes pour l’animation pédagogique ; des objectifs pédagogiques, l’apprentissage de la gestion d’un arrêt cardiaque peut nécessiter, par exemple, l’apprentissage de l’algorithme de prise en charge et de l’organisation des soins par un jeu sérieux, celui des gestes d’intubation sur une tête d’intubation ou de massage sur des troncs ou de la pose de perfusion sur des bras de perfusion un travail sur l’annonce d’une mauvaise nouvelle sur patient standardisé, etc.

Notion d’alignement pédagogique

Quoi qu’il en soit, il est nécessaire de prendre en compte le positionnement de la simulation au sein de la séquence d’apprentissage : le cours magistral, l’apprentissage dans les livres, les enseignements dirigés, puis la simulation avant le passage sur le patient. C’est ce qu’on appelle l’alignement pédagogique. Cet alignement n’est pas simple en formation initiale lorsqu’il s’agit de faire travailler ensemble des étudiants qui ont chacun des cours à certaines périodes, des stages à d’autres et différents avancements de leurs plannings.

Mise en place de la pédagogie par la simulation

Le principe théorique de la mise en place de la simulation est simple : présentation du cadre de travail (prébriefing), mise en situation (briefing), retour d’expérience avec renforcement des points positifs et discussions d’alternatives le cas échéant (débriefing).4
La réalisation pratique est plus complexe, elle implique la formation des formateurs, la sélection du matériel, la préparation des scénarios de simulation, la répétition des scénarios.
La Haute Autorité de santé et la SoFraSimS ont publié un certain nombre de recommandations (tableau 1) ­permettant d’aider la mise en place de la simulation.1-3

« La simulation sera une modalité d’examen ou ne sera pas »

Dès sa mise en place en France dans les années 2000, la simulation a permis à tous de découvrir l’évaluation formative : c’est-à-dire la mise en situation d’un groupe d’apprenants et le retour sur la prestation réalisée lors du débriefing avec les apports des apprenants, des observateurs et des formateurs. Si l’évaluation formative était bien connue pour les paramédicaux en formation initiale, c’était une nouveauté pour les médecins.
Les formations « classiques » en pédagogie ont souligné l’intérêt de cette nouvelle modalité pédagogique, avec notamment l’apprentissage par compétence. Elles soulignaient aussi la nécessité d’aligner les modalités d’examens avec les modalités de formation. Que dire d’un examen par questions à choix multiple (QCM) à des étudiants qui auraient passé plusieurs journées à travailler les gestes, l’appel à l’aide, le leadership, le travail d’équipe ? Il fallait développer l’évaluation sommative en simulation, c’est-à-dire utiliser la simulation pour évaluer une fin d’enseignement et mettre une note.
Ce type d’évaluation sommative existe depuis quelques années chez les infirmières (par exemple pour mettre une voie sur une chambre implantable ou pratiquer une transfusion sanguine), mais sa réalisation est homogénéisée « seulement » au niveau de chaque institut de formation en soins infirmiers.
La SoFraSimS a donc développé un Guide pour la mise en place de l’évaluation sommative.2
Dès 2023-2024, du fait de la réforme du deuxième ­cycle,5 les étudiants en médecine auront une partie de leur examen de 6e année fondée sur la simulation, notamment l’examen clinique objectif structuré (ECOS),6 petits ateliers de 7 à 10 minutes proposant une situation de ­simulation à résoudre, explorant le programme cognitif pur et les compétences techniques et non techniques.
De même, la réforme du troisième cycle pour les internes intègre la simulation pour la formation des internes (phase socle, approfondissement, consolidation).

Éthique et législation

« Jamais la première fois sur le patient » a été la phrase marquante de la mise en place de la simulation en francophonie citée notamment dans le Guide de bonnes ­pratiques en matière de simulation en santé.1 Il est, au XXIe siècle, difficile d’expliquer à un patient, à sa famille ou encore à un avocat que le geste a été appris dans les livres ou, au mieux, préparé « mentalement » avec un senior mais finalement exécuté, sans véritable entraînement, directement sur le patient. De nombreux outils permettent de réviser la place du geste dans un algorithme de prise en charge, l’entraînement à sa réalisation sur un mannequin corps entier ou un « morceau » de mannequin (tête d’intubation, bras de perfusion, etc.).
La mise en place des entraînements par simulation apporte une véritable « contractualisation » morale, voire légale, entre le formateur et le formé (tableau 2).
L’utilisation de la simulation est une technique pédagogique coûteuse, qui doit donc se faire en s’assurant : de l’égalité d’accès aux outils de simulation pour s’entraîner ; de l’homogénéité de la formation des formateurs aussi bien pour l’évaluation formative que pour l’évaluation sommative ; de l’homogénéité des examens, au mieux au niveau national (ou fédéral) pour chaque pays.

Beaucoup reste à faire

La simulation est une modalité pédagogique en plein développement. Si elle a bien progressé dans sa mise en place pour l’évaluation formative avec de nombreux supports pédagogiques, beaucoup de travail reste à faire pour la mise en place de l’évaluation sommative. De ­nombreuses préoccupations éthiques sont à prendre en compte lors de son implémentation. 
Références
1. Haute Autorité de santé. Guide de bonnes pratiques en matière de simulation en santé. Guide de bonnes pratiques, HAS 2013. https://bit.ly/3vM57Hn
2. Société francophone de simulation en santé. Évaluation sommative et simulation. https://sofrasims.org/sofrasims ou https://bit.ly/3eWCNeB
3. Recommandations communes SRLF-SFAR-SFMU-SOFRASIMS. Intérêt de l’apprentissage par simulation en soins critiques, SoFraSimS 2019. https://bit.ly/3vKM9Rn
4. Lecomte F, Jaffrelot M. Prebriefing and briefing. In: Clinical simulation. Chiniara G (ed). Cambridge (MA): Academic Press, 2019:471-82.
5. Réforme du deuxième cycle, conférence des doyens, mars 2021. https://bit.ly/33jtikb
6. Réforme du deuxième cycle ECOS, décembre 2020. https://bit.ly/3nUkfj3