Les antipsychotiques oraux, dont l’action pharmacologique principale est de bloquer les récepteurs dopaminergiques, constituent le traitement de fond de la schizophrénie. Ils doivent être utilisés en équilibrant efficacité, effets indésirables et préférences individuelles. Une thérapie cognitivo-comportementale doit être associée dès la phase aiguë et des interventions psychosociales proposées en phase d’entretien.De nouvelles molécules ciblant des systèmes de neurotransmission autres que dopaminergiques ouvrent actuellement des perspectives.Par exemple, dans le système cholinergique, KarXT (xanoméline) est la première des molécules sans effet antidopaminergique à avoir été approuvée par la Food and Drug Administration (FDA) dans le traitement de la schizophrénie. Les récepteurs associés aux amines traces (TAAR1) modulent les neurotransmissions dopaminergiques, sérotoninergiques et glutamatergiques. L’hypothèse d’une dysrégulation de la neurotransmission glutamatergique via les récepteurs NMDA est étayée. Dans le système sérotoninergique, la pimavansérine (approuvée par la FDA pour le traitement des symptômes psychotiques de la maladie de Parkinson) semble avoir des effets prometteurs sur les symptômes négatifs.D’autres innovations portent sur l’organisation des soins et les thérapeutiques adjuvantes, avec notamment l’activité physique.Le retard thérapeutique est un facteur pronostique péjoratif. Des équipes ambulatoires se sont développées afin d’instaurer un traitement rapide et personnalisé chez des jeunes présentant un premier épisode psychotique. Les outils numériques (téléphones portables, objets connectés) peuvent permettre d’optimiser le suivi des patients (par exemple, par auto-évaluation des hallucinations auditives avec retour médical instantané) sous réserve de validation. L’objectif est aussi de rendre le patient plus autonome par une meilleure reconnaissance de ses symptômes.Les traitements par neurostimulation cérébrale, comme la stimulation magnétique transcrânienne répétitive (rTMS), peuvent être utiles en association avec les antipsychotiques pour améliorer les hallucinations auditives et les symptômes négatifs. L’implémentation en France des centres ressources régionaux de réhabilitation a permis de développer des mesures bénéfiques comme la thérapie cognitivo-comportementale et la psycho-éducation.L’activité physique est aussi une mesure phare chez les patients atteints de schizophrénie en raison de leur sédentarité, des comorbidités métaboliques et cardiovasculaires fréquentes et de leur longévité réduite. L’activité physique adaptée à distance (par e-coaching) a démontré son efficacité et devrait se développer, notamment pour des patients souffrant de troubles schizophréniques avec isolement et forte anxiété sociale.
Sonia Dollfus, psychiatre, Caen, France
21 janvier 2025