Instabilité médiale du coude : quand y penser ? Que faire ?

Alors que 10 % des joueurs de baseball (et 16 % des professionnels) ont déjà subi une reconstruction du ligament collatéral médial (LCM) – le principal stabilisateur face aux contraintes en valgus du coude –, l’augmentation de la fréquence des atteintes de ce ligament chez les jeunes sportifs est préoccupante, selon une équipe de 4 chirurgiens orthopédistes du CHU de Nancy. Ces derniers ont réalisé en 2025 une courte revue en accès libre destinée à la pratique concernant l’instabilité médiale du coude chez les sportifs, qui résulte d’une lésion du LCM.

Le faisceau antérieur du LCM constitue la principale résistance aux contraintes en valgus du coude. Il comprend deux brins antérieur et postérieur, qui assurent une stabilité dynamique tout au long de la flexion-extension du coude. Les sports à lancers répétés comme le baseball, le tennis et le volley exercent des forces de stress importantes, et souvent supérieures à la résistance ultime du LCM, d’où un haut risque de lésion de ce ligament. Ces contraintes excessives sur le LCM entraînent douleurs, lésions articulaires et instabilité médiale du coude.

Il faut y penser chez des sportifs pratiquant des lancers répétés (baseball, tennis, volley) et rapportant des douleurs médiales du coude, une diminution de la vitesse ou de la précision du geste sportif, ou des symptômes associés du nerf ulnaire. Les patients avec une lésion du LCM se plaignent le plus souvent de douleurs au coude pendant l’accélération de la phase de lancer. Les facteurs de risque et éléments d’orientation doivent être recherchés, notamment un surentraînement, un antécédent de chirurgie postéromédiale du coude et une modification du geste de lancer. De même, des séquelles de fracture dans l’enfance doivent être recherchées : cubitus valgus, antécédent de fracture du condyle médial, etc.

Outre l’histoire clinique du patient évoquée ci-dessus, le diagnostic repose avant tout sur l’examen physique. Ce dernier inclut la palpation du LCM, la recherche de douleurs postéromédianes (conflit postéromédian) et des tests de stress en valgus. Les tests diagnostiques comprennent :

• test de stress en valgus à 25° de flexion  : reproduction d’une douleur médiale et/ou laxité anormale, parfois associée à une ouverture médiale ;

• Milking maneuver  : application d’un stress en valgus du coude, coude fléchi à 90° (ou au-delà), avant-bras en supination, classiquement en tirant sur le pouce ; le test est positif en cas de douleur médiale, d’appréhension ou d’instabilité ;

• Moving valgus stress test , le plus sensible et spécifique : application d’un stress en valgus en passant de la flexion à l’extension, qui provoque des douleurs maximales entre 70° et 120° de flexion.

Les examens complémentaires d’imagerie comprennent radiographie, IRM et arthroscanner.

Le traitement conservateur non chirurgical est recommandé en première intention, notamment chez les athlètes amateurs, et en cas de lésions partielles ou aiguës, concernant plutôt les ruptures proximales. Il repose sur : un repos sportif de 6 semaines avec antiinflammatoires, cryothérapie et protection contre les contraintes en valgus ; un travail en rééducation d’emblée des amplitudes de l’épaule, des muscles de la coiffe et des stabilisateurs de la scapula ; puis, dès disparition des douleurs, un renforcement progressif des muscles fléchisseurs-pronateurs et une correction des mécanismes du lancer et de la chaîne cinétique.

Plusieurs auteurs rapportent un apport de l’injection de plasma riche en plaquettes, avec un taux de retour au sport de 88 % en 12 semaines.

La chirurgie est indiquée en cas d’échec du traitement conservateur, ou chez les athlètes souhaitant poursuivre une carrière sportive. Il s’agit d’une reconstruction du LCM, qui utilise le plus souvent le tendon du palmaris longus. Différentes techniques sont utilisées en routine, avec chacune des avantages et inconvénients spécifiques qui guident le choix du chirurgien orthopédiste. Les techniques ont évolué vers une diminution des complications nerveuses et une optimisation de la stabilité dynamique. Aujourd’hui, la reconstruction du LCM permet à 80 - 90 % des athlètes de revenir au même niveau de compétition, avec un taux rapporté de neurapraxie ulnaire de 2 à 3 %.

Après l’intervention, la récupération s’étend sur 12 à 18 mois :

• phase postopératoire initiale : immobilisation du coude en flexion à 60° pendant 5 à 7 jours, puis relais par attelle articulée limitant la flexion pendant les six premières semaines. Travail actif du poignet, du coude et de l’épaule débuté d’emblée ;

• à 6 semaines : début du renforcement musculaire progressif, en évitant le stress en valgus jusqu’au 4^e mois postopératoire ;

• à partir du 4^e mois : programme de lancer progressif ;

• à partir du 8^e mois : retour au geste de lancer à 70 % de la puissance ;

• reprise de la compétition à partir de 1 an.