Les thérapeutiques de l’insuffisance cardiaque (IC) sévère dites avancées sont au nombre de trois : greffe cardiaque, assistance monoventriculaire gauche et coeur artificiel.La transplantation cardiaque reste le traitement de choix lorsqu’aucune autre solution ne peut être proposée, mais elle reste très limitée dans le contexte de la pénurie chronique d’organes. En 2017, les données du registre des greffes cardiaques de l’International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT) dénombraient 1 835 greffes en Europe, 3 317 en Amérique du Nord et 553 dans le reste du monde. Pour la période 1992 - 2017, la survie des transplantés adultes était de 74,2 % à cinq ans, traduisant l’impact positif des améliorations des traitements immunosuppresseurs.En France, l’activité de greffe est stable, selon les données de l’Agence de la biomédecine. Depuis 1968, année de la première greffe cardiaque enregistrée, 16 123 greffes cardiaques ont été réalisées. Le nombre estimé de malades vivant avec un greffon au 31 décembre 2023 était de 5 275. En 2023, 880 patients étaient inscrits en liste d’attente, 6 % avaient une assistance circulatoire de longue durée, 45 % des candidats étaient hospitalisés en soins critiques. L’accès à la greffe au cours des douze mois suivant l’inscription pour les nouveaux inscrits en 2018 - 2023 était de 71 %.Pour l’assistance circulatoire, les études récentes ont démontré la supériorité des systèmes à lévitation magnétique, qui dominent actuellement les implantations dans le monde. Les bénéfices d’une assistance circulatoire sont largement démontrés chez les patients les plus sévères, et la difficulté pour les équipes spécialisées réside dans l’indication d’y recourir pour les patients ambulatoires. Les complications principales sont les saignements digestifs, les accidents thromboemboliques (en particulier les accidents vasculaires cérébraux [AVC]), les thromboses de pompe et les infections du câble percutané d’alimentation électrique. Le risque d’arythmie supraventriculaire et ventriculaire et d’IC droite doit être pris en compte. Le dispositif d’assistance ventriculaire gauche (DAVG) à lévitation magnétique et à flux centrifuge est associé à un besoin moins fréquent de remplacement de la pompe qu’un dispositif à flux axial ; de plus, il est supérieur en matière de survie sans AVC invalidant ou de réintervention pour dispositif défectueux. À cinq ans, la nette supériorité de la pompe à flux centrifuge est confirmée. La survie globale est améliorée de 28 %. Les événements indésirables graves sont moins fréquents dans le groupe pompe à flux centrifuge. Les rapports en « vie réelle » confirment les améliorations de la survie à court et à moyen terme et la réduction des événements indésirables avec un DAVG à lévitation magnétique. En cas d’implantation d’une assistance dans l’attente d’une transplantation cardiaque, seulement 22,6 % des patients auront été transplantés au bout d’un an, 35,7 % à deux ans et 54 % à cinq ans.Le dispositif de cœur artificiel permet d’attendre une greffe, mais il ne peut pas s’y substituer. Deux systèmes sont disponibles en France : Aeson, développé par la société Carmat, et SynCardia. Entre 2005 et 2018, les données de l’United Network for Organ Sharing indiquaient que 471 patients avaient eu une implantation de cœur artificiel avec une mortalité à six mois de 24,6 % et une incidence cumulée de transplantation à 49 %. L’Aeson est un dispositif électrohydraulique qui a une conception proche de l’anatomie du cœur humain et qui utilise des valves et des membranes biologiques, améliorant ainsi son hémocompatibilité, avec une diminution attendue du risque d’accident thromboembolique. À ce jour, 100 patients à travers le monde ont bénéficié de cette technologie.L’épidémiologie de l’IC avancée est encore mal connue, l’identification des patients, les soins et le suivi ne sont pas optimisés. La transplantation cardiaque, les dispositifs d’assistance circulatoire (et le cœur artificiel total) sont des traitements très efficaces mais sous-utilisés. Les patients sont toujours adressés tardivement aux centres spécialisés, ce qui complique le recours aux dispositifs d’assistance circulatoire et à la transplantation cardiaque. Pour mieux identifier les patients, il convient d’utiliser des paramètres cliniques simples et des scores de risque. Les patients doivent être suivis dans le cadre d’un parcours de soins organisé en réseau animé par des centres experts.
Jean-Noël Trochu, Institut du thorax, Nantes, France
11 mars 2025