L’imagerie en urgence est cruciale dans le diagnostic, la prise en charge et le suivi des hémorragies intracérébrales (HIC) spontanées. Elle associe une imagerie parenchymateuse structurelle et une imagerie vasculaire. Selon les organisations territoriales de la prise en charge des accidents vasculaires cérébraux (AVC), dont la nature ischémique ou hémorragique ne peut être différenciée en clinique, il s’agit soit d’une tomodensitométrie (TDM) sans injection dans les services d’urgence, soit d’une imagerie par résonance magnétique (IRM) avec un protocole AVC dans les centres de recours. L’imagerie confirme la nature hémorragique d’un AVC, précise son étiologie, évalue les critères pronostiques : localisation, volume initial et risque de croissance secondaire de l’hématome, diffusion intraventriculaire du sang, hydrocéphalie aiguë, signes d’engagement, œdème périhémorragique secondaire. En TDM, une hyperdensité spontanée intraparenchymateuse arrondie avec effet de masse signe l’HIC. La TDM évalue aussi le risque de croissance de l’hématome devant son caractère hétérogène et irrégulier et son extension intraventriculaire. L’angioscanner, artériel et/ou veineux, identifie d’éventuelles anomalies macrovasculaires ou des signes prédictifs péjoratifs comme l’extravasation de produit de contraste (« spot sign ») lié à la persistance d’un saignement actif. L’IRM montre le produit de dégradation du sang dans le tissu cérébral et identifie chez un patient calme (avec injection de gadolinium) des signes de microangiopathie hypertensive ou amyloïde, éliminant d’éventuelles lésions sous-jacentes (vasculaires ou tissulaires). L’œdème périhémorragique secondaire, de progression délétère, se traduit par un hypersignal T2/FLAIR en IRM ou une hypodensité autour de l’hématome en TDM. Des biomarqueurs caractérisent le risque évolutif (hypodensités encapsulées péjoratives en TDM, microangiopathies en IRM). L’hémorragie survient soit au-dessus de la tente du cervelet (cérébrale superficielle dite lobaire, souvent amyloïde, ou cérébrale profonde, souvent hypertensive), soit au-dessous, atteignant le tronc cérébral ou le cervelet, avec le risque de compression du quatrième ventricule. La localisation cérébrale profonde ou sous-tentorielle et un volume de l’hématome supérieur à 60 cm3 sont de pronostic défavorable. Plusieurs programmes de recherche multidisciplinaires (TIPITCH) visent à perfectionner les outils diagnostiques, pronostiques et la compréhension de l’imagerie de l’HIC grâce à de nouvelles approches (IRM ultra-haut champ, tomographie par émission de positons [TEP] adaptée à l’étude de la neuro-inflammation, analyse volumétrique automatisée, etc.).
Grégoire Boulouis, neuroradiologie diagnostique et interventionnelle, CIC-IT 1415, CHRU de Tours, Inserm 1253 iBrain, Tours, France
18 mars 2025