Interprétation du bilan lipidique : les pratiques évoluent !

Le bilan lipidique classique, comprenant le cholestérol total, le LDL-cholestérol (LDL-C), le HDL-cholestérol (HDL-C) et les triglycérides (TG), constitue depuis longtemps un outil central de l’évaluation du risque cardiovasculaire (CV). Toutefois, malgré une réduction optimale du LDL-C grâce aux stratégies thérapeutiques actuelles, de nombreux patients continuent de présenter des événements cardiovasculaires, remettant en question le bilan lipidique traditionnel.

Des marqueurs émergents (cholestérol non-HDL, Lp(a), ApoB) prennent le pas sur les analyses historiques. Sont-ils pertinents ? Quand faut-il les utiliser ?

En pratique courante, le bilan lipidique inclut le cholestérol total, les triglycérides, le HDL-C et le LDL-C. Le cholestérol est une molécule hydrophobe, insoluble dans l’eau, nécessitant un transport plasmatique via des complexes macromoléculaires, les lipoprotéines. Ces lipoprotéines sont classées selon leur densité (LDL, VLDL, IDL, Lp(a)), dépendante du rapport protéines/lipides : plus elles sont riches en lipides, plus elles sont volumineuses et moins elles sont denses (tableau 1).

L’athérosclérose résulte de l’accumulation progressive de cholestérol dans la paroi artérielle, apportée exclusivement par les lipoprotéines athérogènes (LDL, VLDL, IDL, Lp(a)).

L’apolipoprotéine B (ApoB) est la protéine structurale majeure de ces lipoprotéines athérogènes.

Le cholestérol total correspond à la somme du cholestérol contenu dans l’ensemble des lipoprotéines circulantes (LDL-C, HDL-C, VLDL-C, IDL-C, chylomicron-C, Lp(a)). Le taux optimal de cholestérol total doit être  200 mg/dL. Le taux est élevé s’il est > 240 mg/dL.

Le HDL-C représente la quantité de cholestérol transportée par les lipoprotéines de haute densité. Son rôle protecteur théorique repose sur le transport inverse du cholestérol des tissus périphériques vers le foie. Cependant, le dosage du HDL-C ne renseigne ni sur la fonctionnalité ni sur la qualité des particules HDL. À ce jour, aucun test biologique de routine ne permet d’évaluer leur efficacité fonctionnelle.

Un taux  40 mg/dL chez l’homme et  50 mg/dL chez la femme est associé à un risque accru de maladies cardiovasculaires. Mais les études épidémiologiques ont mis en évidence une relation en U entre les concentrations de HDL-C et la mortalité CV, un taux très élevé pouvant également être associé à un risque accru. Ainsi, le HDL-C apparaît davantage comme un marqueur indirect d’un bon profil métabolique que comme un facteur causal de protection cardiovasculaire.

Le LDL-C est le marqueur lipidique le plus connu et la principale cible thérapeutique. Il estime la quantité de cholestérol transportée par les lipoprotéines de faible densité (LDL), susceptibles de pénétrer dans la paroi artérielle.

Les recommandations de la Société européenne de cardiologie (ESC/EAS 2019) ont défini des catégories de risques et des cibles de LDL-C à atteindre (tableau 2).

Toutefois, malgré un traitement optimal du LDL-C, de nombreux patients continuent à présenter des événements cardiovasculaires, ce qui souligne le concept de risque résiduel. En effet, le LDL-C ne reflète pas le nombre de particules LDL, qui constitue le déterminant majeur du risque athérogène. Chez les patients diabétiques, en cas de syndrome métabolique ou d’hypertriglycéridémie modérée, le LDL-C peut sous-estimer le risque cardiovasculaire, notamment en présence de LDL petites et denses. Dans ces cas, le LDL-C peut ne pas refléter de manière adéquate le risque cardiovasculaire.

Dans ces situations, les recommandations ESC/EAS préconisent la mesure du cholestérol non-HDL ou de l’ApoB afin d’affiner l’évaluation du risque.

On considère le LDL-C comme le « mauvais » cholestérol, mais il n’est pas le seul responsable de l’athérogénicité.

Le cholestérol non-HDL inclut le cholestérol de l’ensemble des lipoprotéines athérogènes, contrairement au LDL-C qui est limité aux seules LDL.

Ces lipoprotéines portent toutes une molécule d’ApoB. Ainsi, toutes les particules ApoB, des chylomicrons aux LDL, sont impliquées dans le processus athérogène, faisant de son dosage un reflet direct du nombre total de particules athérogènes circulantes, indépendamment de leur contenu en cholestérol. De nombreuses études ont démontré que l’ApoB est un meilleur prédicteur du risque cardiovasculaire que le LDL-C ou le non-HDL-C. L’ApoB est désormais considéré comme le marqueur le plus précis de la charge athérogène totale, surpassant le LDL-C et le non-HDL-C même si ces variables sont fortement corrélées entre elles.

Ainsi, l’intégration de l’ApoB et du non-HDL-C dans la pratique clinique courante, en particulier pour les patients ayant un risque résiduel, représente un changement de paradigme vers une prévention cardiovasculaire personnalisée.

Les algorithmes SCORE2 (40 - 69 ans) et SCORE2 -OP (≥ 70 ans) estiment le risque d’événements cardiovasculaires fatals et non fatals à dix ans en prévention primaire.

Contrairement à l’ancien SCORE fondé sur le cholestérol total, ces modèles utilisent le cholestérol non-HDL et intègrent l’âge, le sexe, la pression artérielle systolique, le tabagisme et la région géographique.

Les algorithmes SCORE2 et SCORE2 -OP permettent de définir des niveaux de risque CV faible, modéré, élevé et très élevé. Par ailleurs, l’évaluation du risque ne doit pas se limiter au résultat issu de l’algorithme, et doit intégrer d’autres facteurs clinicobiologiques reconnus pour majorer le risque cardiovasculaire. Cette approche est particulièrement pertinente chez les individus situés à proximité des seuils de décision thérapeutique, chez lesquels la présence de ces facteurs peut justifier un reclassement vers une catégorie de risque supérieure. Ce reclassement peut influencer les objectifs de réduction du LDL-C ainsi que l’intensité des stratégies hypolipidémiantes mises en œuvre.

Parmi les modificateurs du risque, deux marqueurs biologiques doivent être systématiquement pris en considération : une élévation persistante de la CRP hs (> 2 mg/L) et un taux accru de lipoprotéine(a) supérieur à 50 mg/dL (105 nmol/L).

La Lp(a) est une lipoprotéine dont les caractéristiques de densité et de taille sont proches de celles des LDL. Elle se distingue toutefois par une structure particulière associant une ApoB à une ApoA, lui conférant des propriétés athérogènes et thrombotiques spécifiques. Des concentrations élevées de Lp(a) favorisent ainsi la progression de l’athérosclérose.

Une élévation du taux de Lp(a) est observée chez environ 20 % de la population et constitue un facteur de risque indépendant de maladies CV athéroscléreuses ainsi que de sténose valvulaire aortique.

La concentration plasmatique de Lp(a) est principalement déterminée par des facteurs génétiques (90 %) avec des différences significatives selon l’origine ethnique. Contrairement aux autres lipoprotéines, les concentrations de Lp(a) sont peu influencées par les traitements hypolipémiants conventionnels.

Les recommandations ESC/EAS 2025 reconnaissent désormais la Lp(a) comme un modificateur majeur du risque cardiovasculaire. Sa mesure permet une reclassification du risque et peut conduire à une intensification des stratégies de prévention.

Selon ces guidelines, un taux de Lp(a) supérieur à 50 mg/dL (105 nmol/L) doit être considéré, chez l’adulte, comme associé à un risque cardiovasculaire élevé. Le risque augmente de manière progressive à partir de 30 mg/dL (62 nmol/L), devenant cliniquement significatif au-delà de 50 mg/dL, avec une relation dose-effet claire entre l’élévation de la Lp(a) et la survenue d’événements cardiovasculaires. L’absence de prise en compte de ce marqueur peut ainsi conduire à une sous-estimation importante du risque global.

La mesure de la Lp(a) devrait être envisagée au moins une fois au cours de la vie chez chaque adulte. Le dépistage est particulièrement pertinent chez les sujets jeunes atteints d’hypercholestérolémie familiale, chez les patients à haut risque CV, en cas d’antécédents familiaux de maladie coronaire prématurée ou de taux élevés de Lp(a), ainsi que chez les individus à risque modéré ou proches d’un seuil décisionnel thérapeutique. Une augmentation des concentrations de Lp(a) peut survenir après la ménopause, justifiant une seconde mesure lorsque les valeurs préménopausiques étaient limites.

Ainsi, bien que la Lp(a) ne soit pas modifiable par les traitements actuels, sa mesure représente un outil essentiel d’évaluation du risque cardiovasculaire, permettant dans certains cas de reclasser le risque et d’adapter l’intensité des stratégies de prévention.

Les triglycérides sont transportés principalement par les chylomicrons et les VLDL. Leur élévation reflète souvent un terrain métabolique défavorable (insulinorésistance, surcharge hépatique, inflammation de bas grade).

Les particules riches en TG, contenant de l’ApoB, sont fortement athérogènes et contribuent au risque CV même lorsque le LDL-C est normal.

Le taux de TG doit être inférieur à 150 mg/dL.

Les maladies cardiovasculaires athéroscléreuses restent la principale cause mondiale de morbidité et de mortalité, même à l’ère de la réduction agressive du LDL-C.

Si le LDL-C demeure une cible thérapeutique essentielle, il ne suffit pas à lui seul à évaluer le risque cardiovasculaire global.

L’intégration du cholestérol non-HDL, de l’ApoB et de la lipoprotéine(a) représente un changement de paradigme vers une prévention cardiovasculaire personnalisée, fondée sur la charge totale en particules athérogènes plutôt que sur la seule concentration de cholestérol.