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Dans les formes les plus sévères d’acné, 4 à 6 mois de traitement suffisent habituellement pour obtenir une rémission et espérer une guérison. Si le médicament est tératogène, imposant une contraception efficace chez la femme, il ne semble pas induire un sur-risque suicidaire.
L’isotrétinoïne a été introduite en 1982 par le labo­ratoire Roche sous le nom de Roaccutane, qui n’existe plus désormais sous cette dénomination sur le marché. Il s’agit d’un médicament de la famille des rétinoïdes, molécule de première génération dérivée de la vitamine A. Sa principale indication est l’acné, en première ou deuxième intention selon le stade de sévérité, où il a constitué une révolution thérapeutique. Il est également utilisé dans d’autres dermatoses faciales.

Acné

Propriétés pharmacologiques, mécanisme d’action

L’isotrétinoïne est administrée par voie orale, absorbée par voie digestive. Dans le plasma, elle est liée à l’albumine à 99,9 %. L’absorption est variable, proportionnelle à la posologie. Après administration orale, le pic de concentration plasmatique s’observe entre 1 et 4 heures ; la prise au cours d’un repas augmente significativement sa biodisponibilité et réduit la variabilité interindividuelle. L’isotrétinoïne se métabolise en 4-oxo-iso­trétinoïne (métabolite majoritaire), trétinoïne et 4-oxo-trétinoïne, puis est éliminée principalement par voie biliaire. La demi-vie d’élimination varie entre 13 et 22 heures (19 heures en moyenne) et celle de la 4-oxo-isotrétinoïne est de 29 heures en moyenne.
L’isotrétinoïne agit sur tous les mécanismes physiopathologiques impliqués dans l’acné, avec comme principal effet une sébosuppression (fig. 1). Il agit également sur le développement de Cutibacterium acnes et ses conséquences inflammatoires via des ­propriétés immunomodulatrices et anti-inflammatoires complexes (freination du chimiotactisme des polynucléaires neutrophiles, réduction des radicaux libres oxygénés, inhibition de la synthèse des pros­taglandines et du leucotriène B4…).

Indications

L’échelle « global acne evaluation » (GEA) est utile pour décrire les dif­férents stades de gravité de l’acné et aider au choix thérapeutique :1
– très légère : pratiquement pas de lésion, rares comédons ouverts ou fermés dispersés et rares papules ;
– légère : moins de la moitié du visage atteinte, quelques comédons ouverts ou fermés, quelques papulopustules ;
– modérée : plus de la moitié de la surface du visage atteinte, nombreuses papulopustules, nombreux comédons ouverts ou fermés, un nodule peut être présent ;
– sévère : visage totalement atteint, couvert de nombreuses papulopustules, comédons ouverts ou fermés, rares nodules ;
– très sévère : acné très inflammatoire recouvrant le visage avec nodules.
Selon les dernières recommandations* de la Société française de dermatologie (SFD), l’isotrétinoïne est indiquée dans les acnés modérées, sévères et très sévères en première ou deuxième intention :
– dans les acnés modérées, en deuxième intention après échec d’un traitement par peroxyde de benzoyle (PBO) et rétinoïdes topiques ou cycli­nes associées à du PBO et des rétinoïdes topiques pendant 3 mois ;
– dans les acnés sévères, en deuxième intention après traitement par cycli­nes associé à du PBO et des rétinoïdes topiques pendant 3 mois. ll peut être initié (hors autorisation de mise sur le marché [AMM]) sans attendre 3 mois d’échec du traitement de ­première intention, en cas de risque ­cicatriciel important ou en cas de récidive rapide ;
– dans les acnés très sévères (fig. 2), acné nodulaire, acné conglobata ou acné susceptible d’entraîner des cicatrices définitives, l’isotrétinoïne, seule molécule pouvant constituer un traitement curatif de l’acné, est recommandée en première intention (hors AMM). Le risque majeur de l’acné très sévère (v. supra) est d’entraîner des cicatrices définitives avec, notamment sur les peaux pigmentées, une évolution hyper­trophique ou chéloïdienne. Le traitement par isotrétinoïne permet de...

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