Selon l’OMS, plus d’un million de personnes contractent une infection sexuellement transmissible (IST) chaque jour dans le monde.
Principaux facteurs de risque : multipartenariat (au moins 2 dans l’année) ou changement récent, IST chez un partenaire, antécédent d’IST, autre IST active, homosexualité masculine, prostitution, violences sexuelles, mésusage ou absence de port de préservatif.

Chlamydia trachomatis

Bactérie intracellulaire.
Souvent asymptomatique, mais peut entraîner urétrites et cervicites dans la semaine suivant le rapport à risque.
Complications possibles : prostatite et épididymite chez l’homme ; endométrite, salpingite, pelvipéritonite, infertilité chez la femme.
Dépistage :
– systématique chez les femmes sexuellement actives de 15 à 25 ans (idéalement 1 fois puis tous les ans si rapports sans préservatif) y compris pendant la grossesse ;
– ciblé chez les hommes sexuellement actifs avec facteurs de risque, les femmes de plus de 25 ans avec facteurs de risque et chez celles consultant pour une IVG.
Diagnostic : PCR/TAAN sur autoprélèvement vaginal par écouvillon ou premier jet d’urine (pas d’intérêt de la sérologie).
Traitement : doxycycline 100 mg 2 x/j per os pendant 7 jours ou azithromycine 1 g en dose unique si non-observance probable ; contrôle des sites atteints (vaginal, urétral, pharyngé, anal) 3 à 6 mois plus tard.

Trichomonas vaginalis

Parasite strictement humain dont le réservoir naturel est le vagin.
Asymptomatique chez l’homme et symptomatique dans 15 à 20 % des cas chez la femme : prurit intense avec dyspareunie, urétrite et leucorrhées abondantes malodorantes.
Technique diagnostique de référence : culture, même si la PCR est en pleine expansion.
Traitement : métronidazole (2 g) ou secnidazole 2 g en dose unique.

Gonococcie

Urétrite à Neisseria gonorrhoeae ou « chaude-pisse » : écoulement purulent caractéristique du méat urinaire chez l’homme (fig. 1) dans les 2 à 7 jours après le rapport à risque.
Nombreuses formes asymptomatiques.
Complications et diagnostic paraclinique : similaires à ceux de C. trachomatis ; une culture (en parallèle à la PCR) est nécessaire pour rechercher des résistances aux antibiotiques.
Traitement : ceftriaxone 500 mgIM en dose unique ; contrôle clinique à J7.

Mycoplasma genitalium

Deuxième cause d’urétrite non gonococcique après C. trachomatis.
Responsable également de cervicites, endométrites, salpingites, troubles de la fertilité chez la femme, anorectites chez les HSH et vraisemblablement d’arthrites réactionnelles.
Identifié par PCR selon les mêmes modalités que Chlamydia.
De plus en plus résistant aux antibiotiques, notamment à l’azithromycine : dépister et traiter seulement les cas symptomatiques et leurs partenaires asymptomatiques.
Doxycycline 200 mg/j pendant 7 jours, suivie par 1 g d’azithromycine, puis 500 mg/j durant 2 jours.
Si échec : moxifloxacine 400 mg/j pendant 7 à 10 jours.

Syphilis

En cause : Treponema pallidum
Appelée la « grande simulatrice », en raison de la variété des tableaux cliniques.
Toute ulcération muqueuse doit faire suspecter un chancre même si la lésion est atypique (aspect classique : circonscrite, unique, à fond propre, indolore et indurée ; fig. 2 et 3).
Phase primaire : le chancre apparaît en moyenne 21 jours (mais parfois jusqu’à 3 mois) après le rapport sexuel à risque.
Secondaire : roséole (1re floraison), passant souvent inaperçue, puis syphilides (2e floraison), pouvant mimer de très nombreuses autres dermatoses => sérologie au moindre doute.
Diagnostic : test tréponémique (ELISA, EIA, TPHA…) ; si positif : test non tréponémique (VDRL, RPR).
Syphilis latente : si découverte d’une sérologie positive sans lésion clinique. Précoce (< 1 an) ou tardive (> 1 an ; définie selon la date du rapport à risque, la mention d’un chancre ayant guéri, la preuve éventuelle d’une sérologie antérieure négative).
Traitement :
– benzathine pénicilline G, 1 injection IM de 2,4 millions d’unités en dose unique au stade précoce ;
– si incertitude (syphilis latente indatable) ou certitude d’une évolution supérieure à 1 an : traitement à renouveler 1 et 2 semaines après la première injection ;
– si contre-indication : doxycycline 200 mg pendant 14 jours en cas de syphilis précoce, ou 28 jours si forme tardive.
Surveillance après traitement : décroissance du test non tréponémique (VDRL, RPR) ; guérison définie par la division d’un facteur 4 en 6 mois.

Papillomavirus

Une quarantaine de souches humaines affectent spécifiquement la région anogénitale :
HPV à haut risque oncogène (HPV 16, 18, 31, 33, 35 et 45) à l’origine de carcinomes épidermoïdes du col de l’utérus, de l’anus, des muqueuses génitales et du pharynx ;
– à faible risque oncogène (6 et 11 principalement) : condylomes anogénitaux (acuminés ou crêtes de coq ; papuleux ou plans).
Diagnostic : clinique pour le condylome (fig. 4 et 5), anatomopathologique pour les néoplasies intra-épithéliales et les carcinomes (fig. 6).
Dépistage du cancer du col (selon recommandations de 2019) :
– entre 25 et 30 ans : 2 frottis cervico-vaginaux à 1 an d’intervalle, puis tous les 3 ans si normaux ;
– entre 30 et 65 ans : test HPV tous les 5 ans ; s’il est positif : frottis cervico-vaginal. Si ce dernier est anormal : faire une colposcopie, sinon nouveau test HPV 1 an plus tard.
Incidence des infections à HPV, récurrence et gravité : augmentées par l’immunodépression.
Pour les condylomes : différentes techniques d’éradication (chirurgie, électrochirurgie, laser CO2, acide trichloroacétique, cryothérapie) ou auto-administrée par le patient (imiquimod, podophyllotoxine).
Vaccination : recommandée par la HAS chez toutes les filles et tous les garçons de 11 à 14 ans révolus, avec rattrapage possible de 15 à 19 ans ; afin d’accroître la couverture aujourd’hui trop faible.
Encadre
Prise en charge des IST : 3 dogmes

Le diagnostic chez un patient impose le dépistage des cas contacts.

En raison du risque de ne pas le revoir à sa consultation de remise de résultat, une forte suspicion d’IST incite à prescrire un traitement probabiliste.

Pour en savoir plus
– Bertolotti A. Les IST en pratique. Rev Prat 2020;70:e34-5.
– Bertolotti A. Infections sexuellement transmissibles (IST) Rev Prat 2019; 69:e337-50.