L’ivermectine, antiparasitaire indiqué en France dans le traitement de l’anguillulose gastro-intestinale, de la filariose lymphatique et de la gale, connaît dernièrement un regain d’intérêt au niveau mondial quant à son utilisation dans la Covid-19, au point que plusieurs institutions nationales et internationales ont dû rappeler qu’il n’y avait pas d’évidence robuste sur son efficacité dans ce contexte. Quelles sont les données ? Que dire à vos patients qui s’interrogent à ce propos ?

 

Dès la première vague épidémique, cette classe pharmaceutique est entrée dans l’arsenal des traitements dont certains vantaient les bénéfices même en l’absence de preuves solides – au même titre que l’hydroxychloroquine, bien que moins médiatisée que celle-ci en France. C’est en effet à la suite d’une étude préliminaire australienne montrant son effet dans la diminution de la réplication du SARS-CoV-2 in vitro que l’ivermectine suscite un engouement croissant. Et ce malgré le fait que, d’une part, les modèles utilisés dans l’étude (cellules Vero) ne soient pas pertinents pour étudier une infection dans les cellules humaines – les mécanismes enzymatiques n’étant pas les mêmes – et, d’autre part, la concentration d’ivermectine utilisée était 35 fois plus importante que celle recommandée chez l’homme pour le traitement antiparasitaire habituel.

De nombreux pays, en particulier en Amérique latine (Bolivie, Pérou, certains États brésiliens et provinces argentines, Venezuela…), lui octroient ainsi des autorisations d’utilisation et l’incluent dans les protocoles nationaux pour le traitement de la Covid – tout en précisant, pour certains, que les bénéfices n’étaient pas prouvés... Ils s’appuient également sur une étude observationnelle publiée en preprint en avril 2020, et rétractée depuis, qui suggérait un bénéfice dans les formes graves. 

Une explosion dans la consommationde ce médicament, peu cher et vendu parfois sans prescription, s’ensuit et continue encore (au Pérou, les ventes ont crû de plus de 1 000 % depuis novembre 2020 !), suscitant des pénuries pour les autres indications approuvées dans le sous-continent – en particulier l’onchocercose ou « cécité des rivières », en plus des parasitoses intestinales et des infestations par les poux ou la gale. Outre ces pénuries et le risque accru d’effets indésirables par des prises incontrôlées, l’un des problèmes engendrés par cette ruée sur l’ivermectine est la difficulté à mettre en place des essais cliniques pour tester son efficacité réelle, par manque de participants pouvant constituer les groupes contrôle (n’ayant donc pas déjà pris le médicament…).

Aujourd’hui, une soixantaine d’essais sont enregistrés au niveau mondial, dont une vingtaine seulement sont complétés. Très hétérogènes, ils testent l’ivermectine à plusieurs stades de la Covid (en prophylaxie comme en traitement des formes sévères) et à différentes posologies (de 150 µg/kg en dose unique à 1 200 µg/kg pendant 5 jours), si bien qu’il est difficile d’en tirer des conclusions définitives. 

Cependant, un essai randomisé contrôlé contre placebopublié récemment dans le JAMA apporte des éclaircissements, pointant l’inefficacité de l’antiparasitaire dans le traitement des formes légères de Covid. Mené à Cali, en Colombie, sur plus de 400 patients (âge médian : 37 ans ; 58 % de femmes), entre juillet et novembre 2020, cet essai ne montre pas de différence significative dans le temps de résolution des symptômes entre le bras ivermectine (traité avec 300 μg/kg pendant 5 jours) et le bras placebo. Dans le premier, ce temps était de 10 jours, contre 12 dans le second ; à J21, 82 % des patients du groupe ivermectine n’avaient plus de symptômes, contre 79 % dans le groupe placebo. 

En parallèle, les études suggérant son efficacité ont souvent des niveaux de preuve très bas selon des méta-analyses récentes ; beaucoup sont observationnelles, ou ont par ailleurs d’importants biais méthodologiques, par exemple le fait que des patients hospitalisés pour Covid et recevant de l’ivermectine reçoivent également une corticothérapie dont les bénéfices sont, eux, prouvés. 

Malgré cela, l’intérêt pour ce médicament ne dépérit pas : début 2021, des pays tels que la Slovaquie, la République tchèque, l’Afrique du Sud et le Zimbabwe lui accordent aussi des autorisations dans cette indication, pendant que certains gouvernements latino-américains continuent de le recommander, contre l’avis des sociétés savantes d’infectiologie (mexicaines et argentines notamment) mais aussi de l’Organisation panaméricaine de la santé qui a dû rappeler fin janvier 2021 que l’ivermectine ne devait pas être prescrite en dehors des essais cliniques. Aux États-Unis, les National Institutes of Healthlui ont emboîté le pas en février, rappelant les mises en garde antérieures de la Food and Drug Administration contre les prises inadéquates d’ivermectine vétérinaire par certaines personnes, qui ont déjà donné lieu à une augmentation des appels aux centres antipoison. 

De ce côté-ci de l’Atlantique, aussi, diverses institutions ont dû rappeler récemment, à la suite d’engouements médiatiques la concernant, qu’à l’heure actuelle aucune donnée ne permet de recommander l’ivermectine dans la prévention ou le traitement d’une infection par le SARS-CoV-2, et qu’il n’existe non plus aucune donnée concernant la sécurité de son utilisation dans cette indication. 

L’Agence européenne du médicament, après avoir examiné les dernières données, a conclu que son emploi dans cette indication ne peut être préconisé en dehors d’essais cliniques. Elle a notamment rappelé que, même si l’ivermectine est généralement bien tolérée aux doses prescrites pour les indications autorisées (traitement de certaines infestations parasitaires ; en préparations cutanées pour des affections cutanées comme la rosacée ; en médecine vétérinaire pour des parasitoses internes et externes), une toxicité et des effets indésirables accrus ne peuvent pas être exclus avec les doses beaucoup plus élevées qui seraient nécessaires pour obtenir des concentrations potentiellement efficaces dans les poumons. 

En France, la HAS a aussi jugé, dans un document datant de fin février, que ce médicament ne pouvait pas être recommandé en dehors du cadre d’un essai clinique, les données disponibles de la littérature n’apportant aucune preuve de son efficacité dans la Covid-19.

Pour en savoir plus

Société française de pharmacologie et de thérapeutique. Covid-19 FAQ – #168 L’ivermectine (antiparasitaire) est-elle efficace pour prévenir ou traiter une infection Covid-19 ? 12 mars 2021.

Inserm. L’ivermectine, nouveau traitement « miracle » contre la Covid-19, vraiment ? 26 janvier 2021.

Chaccour C. Ivermectina y Covid-19: ¿qué está pasando? Instituto de salud global, 19 mars 2021.

Laura Martin Agudelo, La Revue du Praticien

Figures et tableaux
Références
Crédit image : PubChem.