La douleur provoquée par les soins chez l’adulte n’est pas une fatalité  !

La douleur provoquée par les soins agresse d’abord les plus vulnérables. Tout en étant prévisible, elle nuit aux conditions de réalisation et à la qualité même du soin et s’interpose dans la relation entre le soigné et le soignant qu’elle pénalise l’un et l’autre. Des stratégies de prévention efficaces, collectives et/ou individuelles existent et nécessitent d’être diffusées et mises en œuvre. Il en va donc de l’éthique la plus élémentaire comme de la qualité du système de santé.¹

Il faut bien distinguer la douleur provoquée lors d’une manœuvre diagnostique en secteur de soins ou de recherche au laboratoire, la douleur iatrogénique survenant au décours d’un traitement pourtant bien conduit et la douleur – que l’on peut anticiper – d’un geste (ou sa répétition) réalisé dans le cadre du soin. Cette dernière étant tantôt dénommée douleur procédurale (procedural pain du thésaurus MeSH, 2018), douleur induite ou douleur liée aux soins, nous préférons ici le vocable «  douleur provoquée par les soins  » (DPS), éliminant tout caractère inopiné de sa survenue (hors urgence vitale) et soulignant la responsabilité du professionnel de santé dans la mise en œuvre de sa prévention, en parallèle du soin en question.

À l’heure actuelle, les gestes identifiés comme les plus invasifs, dont la réalisation nécessite un environnement technique spécifique et la disponibilité totale du patient comme en médecine interventionnelle, sont protocolisés et font intervenir l’anesthésie locorégionale, voire générale, avec monitorage.² La douleur postopératoire et sa chronicisation font l’objet de démarches spécifiques.

Cet article cible les gestes de soins plus simples, parfois quotidiens, dans les services d’urgence ou d’hospitalisation, en médecine de cabinet ou en institution. Ces gestes sont considérés indûment comme ordinaires et peu douloureux par la plupart, et la formation initiale comme l’expérience des personnels médicaux et paramédicaux sont souvent happées par les habitudes des services au détriment de stratégies antalgiques.

La douleur provoquée par les soins correspond le plus généralement à un accès de douleur aiguë liée au stimulus créé au site du soin sur les nocicepteurs périphériques  : il s’agit alors d’un mécanisme par excès de nociception. Lorsque le soin est réalisé dans un territoire correspondant à la distribution neuro-­atomique d’une lésion (ou maladie) du système somato-sensoriel, le mécanisme de la douleur provoquée peut être neuropathique. Dans ce cas, si le stimulus est nociceptif, la perception douloureuse peut être amplifiée (hyperalgésie)  ; si le stimulus n’est pas nociceptif, une perception douloureuse peut pourtant exister (allodynie), que le stimulus soit mécanique (statique ou dynamique) et/ou thermique (chaud ou froid) [fig. 1].

L’allodynie et l’hyperalgésie accompagnent la plupart des syndromes douloureux chroniques et relèvent des phénomènes de sensibilisation centrale, c’est-à-dire une augmentation de la réactivité des neurones nociceptifs du système nerveux à des influx afférents normaux ou inférieurs au seuil d’activation. Cette notion est importante à connaître, car on estime qu’au moins un quart de la population française est porteuse de douleurs chroniques et 7  % de douleurs neuropathiques, lesquels ont une probabilité élevée de côtoyer le système de soins.³

Sur fond de douleur chronique ou non, un événement douloureux aigu n’est jamais anodin, en particulier chez les plus vulnérables  : aux âges extrêmes de la vie, au cours d’une maladie chronique, en cas de difficulté à communiquer. Lorsqu’ils sont répétés, il est démontré que les épisodes douloureux s’engramment dans le système nerveux⁴ et que la mise en jeu des composantes émotionnelles et cognitives lors d’un premier soin conditionne leur expression lors des suivants.⁵ Il est également admis que des émotions comme l’anxiété et la peur sont prédictives de l’intensité douloureuse tandis que des croyances négatives et du catastrophisme sont prédictives de la tolérance à la douleur.⁶

La nature même du soin est un facteur d’influence, par l’intensité du stimulus, sa localisation sur un site corporel plus ou moins riche en nocicepteurs et la sensation de menace qu’il génère. Une augmentation d’intensité douloureuse au cours d’un soin est associée à sa durée⁷ et la récurrence d’un soin douloureux crée une anticipation anxieuse.

L’état psychologique du patient, fortement influencé par la représentation qu’il a du soin, est déterminant. Les attentes et croyances négatives sont susceptibles de générer un effet nocebo.⁸ Le vécu douloureux antérieur, en cas de maladie chronique, sensibilise de façon cumulative à la perception de la douleur. La compréhension de la nécessité d’un soin dépend d’une information loyale et adaptée délivrée au patient, en particulier pour les enfants et les personnes âgées, en fonction de la fatigue, de la disponibilité, de la barrière de la langue.

Le comportement professionnel du soignant, qui comprend avec empathie la situation du patient et se montre attentif et disponible, conditionne son attitude positive face au patient qui la perçoit en retour. La qualité de l’organisation et la maîtrise du geste conditionnent également la confiance du patient et une bonne réalisation. En cas d’échecs répétés, savoir passer la main à un collègue est légitime et raisonnable. Enfin, la maîtrise des moyens d’évaluation de la douleur et de son soulagement sont des parties intégrantes du savoir-faire. Afin de favoriser une bonne relation soigné-soignant, le lieu de soin, souvent inconnu du patient, doit permettre une installation confortable pour les deux, la présence d’un proche, dans un endroit calme et respectant l’intimité.

Bien que matériellement simple à prévenir, la DPS reste pourtant un sujet de non-dits et de conflits. Il est salutaire d’interroger les attitudes des uns et des autres. Cette douleur, souvent anticipée, trouve son absurdité dans l’inutilité de sa survenue (il n’y a nul besoin d’alarme) lors d’une démarche pourtant censée être favorable au patient et qui fait dès lors figure d’agression  : «  Est-ce pour mon bien  ?  »  ; «  Est-ce normal  ?  »  ; «  Dois-je me plaindre  ?  »  ; «  En ai-je le droit  ?  »  ; «  Ne va-t-on pas me délaisser  ?  »…

Porté par les habitudes de travail et par les pratiques du groupe dont il fait partie et qu’il a intériorisées, le soignant est confronté à l’embarras d’un soin compliqué par le comportement douloureux du soigné. Volontiers en proie au déni, la douleur provoquée par les soins le met en situation de dissonance cognitive où ce qu’il vit contrarie ses valeurs et génère de la culpabilité et/ou de la conflictualité, si ce n’est de réelles difficultés à réaliser le soin. Les fausses croyances encouragent les réticences à la prévention de la DPS, certaines justifications sont évoquées  : «  Ce soin n’est pas douloureux habituellement  »  ; «  D’ailleurs, le patient ne se plaint pas  »  ; «  C’est une perte de temps  »  ; «  Nous ne sommes pas assez nombreux  »  ; «  Nous n’avons pas les moyens  »…

Dans le cadre de la contention lors des soins en pédiatrie a émergé le concept de «  cécité empathique transitoire  » dont le soignant serait l’objet, le temps d’un soin marqué par l’opposition du patient.⁹ Empêcher chez un patient l’évitement, voire la phobie du soin douloureux relève ici, outre les obligations légales, d’une démarche clairvoyante de modification des pratiques individuelles et/ou collectives.

En ville^10,11 comme à l’hôpital, souvent à l’initiative des comités de lutte contre la douleur (CLUD), les soins les plus fréquemment responsables de douleur provoquée ont pu être identifiés par des audits de situation, voire des études observationnelles. La réflexion collective sur l’organisation entourant un soin problématique, aiguisée par «  l’effet étude  », a permis d’abord de questionner la pertinence et le caractère systématique de certains gestes, puis de mettre en place des protocoles de prévention de la douleur provoquée par les soins. Les données épidémiologiques concernant la douleur provoquée par les soins sont encore peu nombreuses au regard de la prise de conscience relativement récente de leur impact et elles concernent prioritairement la pédiatrie. En France, quelques études observationnelles ont été menées chez des adultes hospitalisés, rapportant globalement des soins douloureux chez plus d’un patient sur deux, avec des douleurs intenses pour plus d’un tiers à la moitié des cas.^12,13 Le Centre national ressources douleur (CNRD) a diffusé sur son site internet les résultats de plusieurs enquêtes^14,15 et deux ouvrages traitent du sujet (encadré Ressources). Ce type d’études est à promouvoir dans tous les secteurs de soin, avec des méthodes adaptées pour le recueil de l’information (au mieux en temps réel), le choix des outils de mesure (échelles d’évaluation de la douleur validées [fig. 2]) et la formation des investigateurs.¹⁶ Une réalité épidémiologique se cache derrière la notion de satisfaction globale couramment rencontrée dans les enquêtes rétrospectives fondées sur les déclarations des sujets inclus.

La relation de confiance, les moyens non médicamenteux et les antalgiques constituent les clés d’une bonne prévention de la douleur provoquée par les soins.

La congruence entre le soigné et le soignant est l’édifice du plan de prévention des douleurs provoquées par les soins, qui doit être multimodal  :

• admettre et anticiper l’existence d’une douleur lors d’un soin instaure une dialectique constructive. Informer sur le geste à venir, en employant un vocabulaire descriptif sans minimiser ou exagérer la douleur envisageable. Il n’y a pas de «  petites piqûres  »  ; éviter de dire  : «  Vous ne sentirez rien, ça va aller très vite  ». Employer des termes moins connotés  : «  Nous réalisons un prélèvement sanguin  » ou « Nous mettons en œuvre des moyens antalgiques  » ;
• aider le soigné à se représenter le geste grâce à des supports informatifs (brochures, vidéos, démonstrations)  ;
• entendre ce que le geste douloureux signifie pour le soigné, tant sur l’aspect sensoriel, cognitivo-comportemental qu’émotionnel (anxiété)  ; le soignant doit intégrer ces aspects dans ses choix thérapeutiques  ;
• valider l’état émotionnel du soigné, en le reconnaissant verbalement («  J’ai entendu vos appréhensions…  »). Dans les situations d’anxiété très envahissante, il est envisageable de prescrire un anxiolytique (en plus des moyens antalgiques).

Lors de la réalisation du geste, les termes employés doivent suggérer des sensations agréables tout en maintenant un narratif réaliste. Il est reconnu, depuis les travaux sur la communication thérapeutique, que les suggestions négatives activent les réseaux de la douleur.¹⁷ L’écoute attentive des appréhensions et de la douleur avant, pendant et après le geste permet au soignant de réajuster sa communication, ses stratégies de prévention, de faire des pauses si besoin.

Il est primordial de valoriser les ressources efficaces du soigné pour faire face à la douleur afin de renforcer le coping positif*.¹⁸

L’offre d’un éventail varié de méthodes individualisées permet à chaque soigné de s’en approprier certaines ou d’en proposer lui-même.

L’utilisation du gate control**¹⁹ modifie la composante sensori-discriminative et offre de multiples applications  : l’application de froid provoque une hypoalgésie (avant une effraction cutanée par exemple), le chaud peut également être appliqué  ; le toucher-massage ou les frottements sur une partie du corps en marge de la zone de soin (contre-stimulation) activent les contrôles inhibiteurs descendants et réduisent le message douloureux.

Détourner l’attention de l’acte de soin diminue la dimension émotionnelle. Le soignant peut, par exemple, mobiliser les canaux de communication du soigné et si possible plusieurs sens (visuel, auditif, kinesthésique, olfactif, gustatif), faire écouter de la musique (auditif), regarder une vidéo (auditif et visuel), souffler dans un ballon (kinesthésique), pétrir une balle anti-stress (kinesthésique), vivre une expérience de réalité virtuelle (auditif, visuel et kinesthésique).

La communication hypnotique lors du soin induit une dissociation entre le message nociceptif et les composantes émotionnelle et cognitive.

Les patients ayant une pratique de relaxation , de méditation ou d’auto-hypnose peuvent par eux-mêmes accéder à ces états de conscience modifiée.²⁰

L’anticipation est la clé d’une bonne stratégie de prévention des douleurs provoquées par les soins. La figure 3 présente les différentes molécules pouvant être prescrites, en tenant compte des délais et durées d’action. À l’heure actuelle, il n’existe aucune alternative antalgique aussi efficace, sûre et facile à déployer, dans cette indication prioritaire, que le mélange équimolaire d’oxygène et de protoxyde d’azote (MEOPA). Son délai d’action est court (trois minutes), ses effets sont réversibles à court terme et son utilisation est simple (encadré).^21,22

Les premières études observationnelles avaient permis d’identifier les antalgiques les plus adaptés aux douleurs provoquées par les soins parmi des catégories distinctes de soins (tableau). Une bibliographie spécialisée est disponible (encadré Ressources utiles).

Leur fréquence et leur nécessité contribuent à en intensifier la douleur.²³ Le matériel doit être adapté (fauteuil, lève-malade, drap de glisse, ceinture d’aide à la verticalisation), l’environnement rassurant (température ambiante, respect de l’intimité, aide à l’autonomie). Le MEOPA et/ou les morphiniques peuvent être proposés, ainsi qu’une méthode distractive individualisée. Le dépistage des douleurs neuropathiques (DN4) est primordial. En cas d’allodynie, le toucher doit être ferme et paume à plat.

Pour toute ponction (veineuse, artérielle, médullaire) ou injection, la pose d’un patch de lidocaïne/prilocaïne est recommandée ou, à défaut, une application de froid. Pendant le soin, proposer du MEOPA et une technique de distraction ou d’hypno-analgésie.

Pour les ponctions osseuses, il peut être proposé une infiltration d’anesthésique et du MEOPA.

Concernant les ponctions lombaires, il est maintenant recommandé d’utiliser des aiguilles atraumatiques.²⁴

Leur répétition est un facteur de risque de douleur. La prévention doit être mise en place d’emblée, en évaluant régulièrement les stratégies et en les ajustant si besoin. On peut envisager des anesthésiques locaux, du MEOPA, des morphiniques à libération immédiate, un environnement sécurisant (confort) et une méthode non pharmacologique. Les blocs nerveux périphériques sont indiqués dans le cas de douleurs rebelles aux traitements de première ligne.²⁵

Une attention particulière doit être portée au retrait des adhésifs et au choix de ceux-ci. L’utilisation d’eau savonneuse, teinture de benjoin ou spray anti-adhésif permet le retrait en limitant les excès de nociception.

L’intrusion d’un corps étranger est anxiogène par nature. L’information sur le geste doit être la plus précise possible, le matériel de démonstration est une bonne stratégie pour désamorcer le stress (par exemple, le soigné qui manipule une sonde urinaire constate la souplesse et la légèreté du matériel). Les applications locales de lidocaïne sont recommandées, comme les techniques de distraction, toucher-massage ou hypno-analgésie. Pour les ablations de drains, le tamponnage de lidocaïne est efficace.²⁶

Préserver l’autonomie du soigné et sa participation active limite la douleur.²⁷

Le MEOPA est un excellent antalgique à proposer pour les mobilisations difficiles, seul ou associé à un morphinique. Le matériel de mobilisation doit par ailleurs être adapté et les délais d’attente optimisés.

L’observance et l’efficacité de la kinésithérapie sont facilitées par une couverture antalgique.²⁸

Une évaluation régulière des douleurs provoquées par les soins lors des séances est nécessaire pour réajuster la prescription. Si certains sportifs souhaitent conserver «  l’alarme  » douleur au cours de leur rééducation, pour d’autres, elle peut devenir un obstacle. Les douleurs à la suite des séances doivent également être considérées et traitées, notamment pour les porteurs de douleurs chroniques.

Le caractère anxiogène de l’examen est à prendre en compte. La proposition de topique lidocaïne/prilocaïne est recommandée en cas d’effraction cutanée ainsi que l’utilisation du MEOPA pour les mobilisations et certains sondages. Toutes les techniques psychocorporelles et de distraction sont adaptées.

Outre la nécessité de former à la prévention et au soulagement de la douleur provoquée par les soins, un certain nombre d’idées reçues qui entravent la prise en charge doivent être démenties  : non, le paracétamol n’est pas efficace pour les douleurs provoquées par les soins dynamiques  ; en revanche, il est utile pour les douleurs prolongées à la suite du geste  ; non, traiter l’anxiété ne se substitue pas à un antalgique.