La fibrillation atriale (FA) concerne fréquemment des personnes âgées et très âgées, avec une prévalence de 10 à 15 % après 80 ans. Ainsi, en France, les données du Programme de médicalisation des systèmes d’information (PMSI) indiquent que 50 % des patients hospitalisés pour FA sont âgés de 80 ans ou plus.1

Une découverte souvent fortuite

Chez les personnes âgées, la FA est souvent asymptomatique et découverte de façon fortuite.
La mesure du pouls doit donc être systématique lors de l’examen clinique d’une personne âgée de plus de 65 ans.2 Le diagnostic de FA est suspecté par une arythmie du pouls ; l’électro­cardio­gramme (ECG) confirme le diag­nostic.
Les nouvelles recommandations européennes proposent la réalisation systématique d’un ECG chez les patients de plus de 75 ans afin de détecter une FA.2
Les symptômes liés à la fibrillation sont variés : dyspnée, palpitations, douleur thoracique, malaises, chutes, syncope, asthénie, anxiété… Les palpitations sont moins fréquentes chez les personnes âgées que chez les plus jeunes. La FA peut aussi être découverte à l’occasion d’une complication comme un accident embolique ou une insuffisance cardiaque.
La FA survient fréquemment de façon aiguë chez les personnes âgées à l’occasion d’un stress provoqué par un épisode infectieux, notamment bronchopulmonaire, une décompensation cardiaque ou respiratoire ou des troubles métaboliques. Ce passage en fibrillation témoigne d’une probabilité élevée d’existence de pathologies cardiovasculaires sous-jacentes et d’un risque de récidive de FA plus élevé par rapport à des personnes plus jeunes.
Chez les personnes âgées, les comorbidités (hypertension artérielle, insuffisance cardiaque, coronaropathie, valvulopathie, diabète, obésité, syndrome d’apnées du sommeil, bronchopneumopathie chronique obstructive) sont fréquentes et aggravent le pronostic de la FA. Elles peuvent être la cause ou la conséquence de la FA.Dans tous les cas, leur prise en charge est un objectif thérapeutique majeur.
Enfin, chez le sujet âgé souffrant d’une FA, les syndromes gériatriques tels que troubles cognitifs, chutes, insuffisance rénale, dénutrition, état de dépendance fonctionnel, dépression ainsi que les comédications sont fréquents et aggravent le pronostic.
Dans ce cadre, une évaluation gériatrique multidimensionnelle3 est nécessaire chez les sujets âgés fragiles ou en perte d’autonomie. Il a ainsi été démontré que l’évaluation gériatrique standardisée permet de réduire de 24 % la mortalité et l’entrée en institution des patients âgés fragiles.4

Un facteur de risque majeur d’AVC

La FA est un facteur de risque majeur d’accident vasculaire cérébral (AVC) chez le sujet âgé. Après 75 ans, l’incidence des AVC est de 8 % par an en l’absence de traitement anticoagulant.3 De plus, les AVC liés à la FA apparaissent plus graves que les AVC qui ne lui sont pas liés, avec un doublement de la mortalité et du handicap à 3 mois.
La seconde conséquence cérébrale de la FA chez le sujet âgé est la survenue de troubles cognitifs. Une méta-analyse récente, incluant 2 415 356 individus, a ainsi démontré une augmentation significative du risque de démence de 36 % chez les patients atteints de FA,5 bien que le mécanisme physiopathologique n'ait pas été encore clairement compris.

Évaluation du risque thrombotique

L’évaluation du risque thrombotique se fait au moyen du score CHA2DS2-VASc. Sur la base de ce score, il est recommandé que la majorité des patients de plus de 75 ans ayant une FA reçoivent un traitement anticoagulant (l’âge ≥ 75 ans correspondant à 2 points dans ce score), en tenant compte du risque hémorragique.

Évaluation du risque hémorragique

Le risque hémorragique sous anticoagulant augmente avec l’âge. L’incidence des accidents hémorragiques est de l’ordre de 4 à 6 % après 80 ans, avec un risque d’hémorragie cérébrale de l’ordre de 1 %.6
Dans ce cadre, le risque ischémique sans anticoagulant apparaît le plus souvent supérieur au risque hémorragique sous anticoagulant.
L’évaluation du risque hémorragique peut se faire à partir de scores de risque (score HAS-BLED, score HEMORR2HAGES, score ATRIA). Un score élevé ne contre-indique pas les anticoagulants, mais doit faire rechercher des facteurs modifiables et discuter le rapport bénéfice-risque du traitement.
Des facteurs de risque gériatriques sont à rechercher avant la mise en route du traitement anticoagulant afin d’évaluer son rapport bénéfice-risque et de mettre en place des actions pour réduire le risque hémorragique (règle des 4 C : chutes, clairance de la créatinine, cognition, comédications) [tableau 1].

Traitement

La prévention des complications repose essentiellement sur le traitement anticoagulant. La prise en charge comprend aussi le traitement de la cardiopathie sous-jacente et la gestion du rythme cardiaque.

Traitement anticoagulant

Les bénéfices des anticoagulants sont largement démontrés en cas de FA et apparaissent d’autant plus importants que les patients sont âgés.
L’aspirine n’est pas indiquée comme traitement antithrombotique de la FA.

AOD ou AVK ?

La gestion des antagonistes de la vitamine K (AVK) est souvent complexe chez les sujets âgés en raison des nombreuses comédications associées et de la difficulté de garder un international normalized ratio (INR) dans la zone thérapeutique.8
Une méta-analyse des essais randomisés ayant comparé les anticoagulants oraux directs (AOD) aux AVK a inclus 28 135 sujets âgés de plus de 75 ans, les résultats indiquent :7
– une meilleure efficacité des AOD en comparaison des AVK (réduction significative des AVC de 20 %) ;
– une meilleure sécurité des AOD en comparaison aux AVK (réduction significative de 53 % des hémorragies cérébrales).
En particulier, le bénéfice des AOD sur la réduction des hémorragies cérébrales apparaît plus marqué chez les sujets âgés que chez les sujets jeunes.
Dans ce cadre, les recommandations européennes2 proposent d’uti­liser de préférence les AOD plutôt que les AVK (recommandation de grade IA).
Depuis 2018, la Haute Autorité de santé indique que les AOD ou les AVK peuvent être prescrits en première intention.
Les modalités d’utilisation des AOD chez le sujet âgé sont résumés dans le tableau 2.

Surveillance

Chez le sujet âgé traité par un AOD, il convient de surveiller la clairance de la créatinine :
– tous les 3 mois ;
– en cas d’épisode aigu (infection, déshydratation, décompensation cardiaque…) ;
– en cas d’anémie.
Chez un patient traité par AVK, il convient de surveiller les INR tous les 15-30 jours (voire plus en fonction de la labilité des dosages).

Gestion du rythme cardiaque


Ralentir la fréquence cardiaque

Chez les personnes âgées, la stratégie du ralentissement de la fréquence cardiaque est le plus souvent privilégiée. En effet, plusieurs essais randomisés (PIAF, AFFIRM, RACE, STAT, HOT CAFE, AF-CHF), qui ont inclus des sujets âgés en moyenne de 70 ans, ont montré que la stratégie du ralentissement de la fréquence cardiaque était similaire à celle de la réduction du rythme en termes de mortalité.
Le choix du traitement bradycardisant doit prendre en compte les cardiopathies associées. De façon générale, en l’absence de contre-indication, les bêtabloquants doivent être privi­légiés chez les malades âgés en FA, notamment en cas d’insuffisance cardiaque et/ou de coronaropathie.
Enfin, l’association de deux médicaments bradycardisants doit être utilisée avec extrême précaution et sous surveillance rapprochée.

Réduction du rythme cardiaque

Le choix de la stratégie « retour en rythme sinusal » est moins utilisé chez les patients âgés en raison de la plus grande prévalence de la FA permanente, de la difficulté à maintenir un rythme sinusal et du risque iatrogène des médicaments antiarythmiques.
Une cardioversion(pharmacologique ou électrique) peut être envisagée en cas de symptômes persistants sévères, en l’absence de cardiopathie évoluée ou de contre-indication à l’emploi des antiarythmiques. Le maintien du rythme sinusal fait le plus souvent appel au traitement par amiodarone. Les antiarythmiques de classe I ne sont pas indiqués en présence d’une cardiopathie, par conséquent leur place est très limitée chez les personnes âgées.
Les données concernant la place des traitements non pharmacologiques, comme l’ablation de la FA, sont peu nombreuses après 80 ans.

Traitement de la cardiopathie sous-jacente

Chez le sujet âgé, la FA survient souvent dans un contexte de comorbidités cardio­vasculaires (hypertension artérielle, diabète) et de cardiopathie sous-jacente (coronaropathie, valvulopathie, hypertrophie ventriculaire gauche), qu’il convient de prendre en charge.

Une pathologie fréquente et grave

La FA est une pathologie fréquente et grave chez le sujet âgé. La prévention des complications repose essentiellement sur le traitement anticoagulant. Les AOD ont un profil bénéfice-risque supérieur aux AVK chez le sujet âgé (meilleure efficacité et surtout moindre risque d’hémorragie cérébrale). La stratégie du ralentissement de la fréquence cardiaque est le plus souvent privilégiée à celle du retour en rythme sinusal.
Références
1. Charlemagne A, Blacher J, Cohen A, et al. Epidemiology of atrial fibrillation in France: extrapolation of international epidemiological data to France and analysis of French hospitalization data. Arch Cardiovasc Dis 2011;104:115-24.
2. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J 2020 Aug 29;ehaa612.
3. Hanon O, Assayag P, Belmin J, et al.; French Expert consensus of the French Society of Geriatrics and Gerontology and the French Society of Cardiology on the management of atrial fibrillation in elderly people. Arch Cardiovasc Dis 2013;106:303-23.
4. Ellis G, Whitehead M, Robinson D, O’Neill D, Langhorne P. Comprehensive geriatric assessment for older adults admitted to hospital: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2011;343:d6553.
5. Islam M, Poly T, Walther B, Yang H, Wu C, Lin M, Chien S, Li Y. Association between atrial fibrillation and dementia: a meta-analysis. Front Aging Neurosci 2019;11:305.
6. Patti G, Cavallari I, Hanon O, De Caterina O. The safety and efficacy of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in atrial fibrillation in the elderly. Int J Cardiol 2018;265:118-24.
7. Malik A, Yandrapalli S, Aronow W, Panza J, Cooper H. Meta-analysis of direct-acting oral anticoagulants compared with warfarin in patients > 75 years of age. Am J Cardiol 2019;00:1-7.
8. Plichart M, Berrut G, Maubourguet N, et al. Use of vitamin K antagonist therapy in geriatrics: a French national survey from the French Society of Geriatrics and Gerontology (SFGG). Drugs Aging 2013;30:1019-28.