Laser en dermatologie

Depuis les années 1970, les applications dermatologiques du traitement par laser se sont considérablement développées. Chaque laser émet une longueur d’onde absorbée par un chromophore cible (hémoglobine, mélanine, eau, lipides). L’énergie lumineuse est convertie en chaleur et donc en énergie, entraînant une destruction sélective du tissu visé tout en préservant les structures voisines.¹ Récemment ont été commercialisés des lasers fractionnés ablatifs et non ablatifs et des lasers avec un temps de pulse en picosecondes. Les lasers, souvent associés à d’autres sources lumineuses comme la lumière intense pulsée (IPL), permettent de traiter efficacement de nombreuses affections cutanées vasculaires, pigmentaires, cicatricielles, tumorales superficielles ou des annexes pilaires, sébacées et sudorales (tableau).

Les lésions vasculaires suivantes peuvent être traitées ­– à adapter selon le cas ­–  par laser colorant pulsé (LCP), laser KTP (cristal de phosphate de potassium et de titanate), laser YAG (grenat d’yttrium-aluminium) long pulse ou IPL à filtre vasculaire : 

• angiomes plans (« tâches de vin ») ;
• différentes composantes vasculaires de la rosacée, couperose, érythrocouperose, télangiectasies ;
• hémangiomes infantiles, dans certains cas, sans être de première intention et seulement en phase résolutive cicatricielle ; la combinaison avec d’autres lasers pour améliorer la texture cutanée est nécessaire ;télangiectasies des radiodermites et certains granulomes faciaux ;
• télangiectasies du visage, des jambes, les angiomes stellaires, les points de rubis ;
• aspect érythémateux post-traumatique ou post-chirurgical des cicatrices, chéloïdes et composante érythémateuse des cicatrices d’acné.

Dans cette indication, il convient d’utiliser le laser Q-Switched en nanoseconde ou le laser Picoseconde à diverses longueurs d’onde (surtout 1 064 nm ou 532 nm, mais aussi 780 nm, 735 nm, 670 nm, 694 nm), ainsi que l’IPL dotée de filtres pigmentaires spécifiques.

Les indications sont les lentigos solaires ou certaines formes de tâches brunes, après avoir exclu formellement un mélanome.

Pour les nævus ou hamartomes, l’utilisation des lasers se fait en fonction du diagnostic clinique. Les nævus nævocellulaires ne sont ainsi pas des indications du laser pigmentaire.

Le détatouage au laser dit « déclenché » ou « Q-Switched » nanoseconde ou picoseconde est possible (fragmentation des pigments). En fonction de la nature de l’encre et du type de tatouage (professionnel, amateur, traumatique ou médical), il peut être plus ou moins difficile à retirer. À noter que les IPL pigmentaires et les YAG non déclenchés (vasculaire en millisecondes) ne doivent pas être utilisés pour le détatouage en raison de l’absence de spécificité de la cible et surtout d’un temps de relaxation thermique inadapté.

Plusieurs lasers peuvent être utilisés pour rectifier la texture cutanée, notamment le laser CO₂, l’erbium, les lasers fractionnés ablatifs et non ablatifs, et la radiofréquence avec micro-aiguilles (MRF). Leurs indications sont multiples, comme le photovieillissement, les rides, la régénération des tissus collagéniques et élastiques sécrétés par les fibroblastes.

Indiqué en cas de cicatrices d’acné, de brûlures post-traumatiques ou post-chirurgicales, le laser n’efface jamais la marque de la cicatrice mais peut, en revanche, très nettement en améliorer la texture, le relief, la souplesse et la coloration.

Dans le cas des vergetures, il n’y a pas d’effacement de la strie mais une amélioration du relief et de la structure grâce aux traitements par lasers fractionnés ou MRF. En phase érythémateuse, les lasers vasculaires peuvent être utilisés en association, durant la même séance.

Les traitements par radiofréquence, et en particulier la MRF, ont des indications proches de celles des lasers fractionnés, pouvant faire partie d’un plan de traitement complet associé au traitement par laser en raison de leur action plus en profondeur. Ils sont aussi plus adaptés aux phototypes foncés.

Ce sont les lasers ablatifs CO₂, l’erbium et les lasers fractionnés ablatifs qui sont essentiellement indiqués pour traiter les tumeurs superficielles et les kératoses.

Pour les carcinomes basocellulaires superficiels, le laser fractionné ablatif peut être associé à la photothérapie dynamique, ce qui permet d’intensifier l’action du photosensibilisant en facilitant la propénétration, avec des protocoles qui ne sont pas plus douloureux que la photothérapie dynamique classique. 

Ces types de laser peuvent également être utilisés dans les kératoses actiniques et séborrhéiques, ou pour traiter les tumeurs bénignes superficielles comme le xanthélasma ou les syringomes des paupières.

Certaines verrues résistantes aux traitements de première intention, notamment les condylomes, sont également une indication des lasers.

L’épilation au laser (Alexandrite, diode, YAG Long Pulse) est une solution durable, efficace et sûre permettant une épilation de zones pileuses étendues comme les jambes, les aisselles ou le maillot. Dans les bonnes indications, comme les phototypes clairs avec des poils foncés, cinq à huit séances sont souvent nécessaires. Pour optimiser le résultat, il convient d’examiner la peau et d’observer les règles de sécurité ; un encadrement médical est ainsi nécessaire. Cette méthode est valable pour tous les phototypes selon la technique utilisée et la nature de la cible pilaire, avec toutefois une efficacité limitée sur le duvet, les poils fins et clairs et une absence d’efficacité sur les poils blancs, pour lesquels un traitement par électrolyse à l’aiguille peut être proposé. Le traitement des zones hormonodépendantes comme le visage, avec hyperpilosité ou hirsutisme, doit être associé à une prise en charge médicale.

Le traitement par laser d’un angiome plan, avec plusieurs séances dès les premiers mois de vie, permet de meilleurs résultats à long terme, par rapport à des traitements débutés plus tardivement. Un traitement d’entretien est souvent nécessaire par la suite.² 

Les lasers CO₂ de relissage classique donnent de très bons résultats, avec néanmoins une nécessaire gestion de la douleur et des évictions sociales de plusieurs semaines. Les lasers fractionnés ablatifs offrent de bons résultats mais induisent une éviction sociale d’une dizaine de jours. Les lasers fractionnés non ablatifs, avec des suites plus courtes, sont utilisés autant en prévention qu’en correction, l’éviction sociale étant de trois à cinq jours ; ils nécessitent trois à cinq séances au départ, puis un entretien annuel conseillé.

Des résultats positifs ont été observés après des séries de trois à cinq séances, grâce au développement récent de lasers spécifiques ciblés sur la glande sébacée avec une longueur d’onde de 1 726 nm.³ 

Des données récentes, restant à confirmer, sont en faveur de l’amélioration de l’alopécie androgénogénétique par laser fractionné.⁴

Les résultats sont meilleurs si le traitement est débuté très précocement, dès l’ablation des sutures, afin de cibler les phases inflammatoires et de néocollagénose.⁵

Les traitements par laser fractionné ablatif ou non ablatif diminuent le nombre de carcinomes cutanés non mélanomes, ainsi que les kératoses actiniques sur les champs exposés aux UV ou avec des antécédents de cancérose ou précancérose cutanée.⁶ 

Certaines limites existent et des précautions sont à prendre, notamment concernant les phototypes foncés ; en effet, l’utilisation du laser sur ce type de peau peut entraîner des troubles pigmentaires post-inflammatoires.

Dans le mélasma, le laser n’est pas une indication de première intention.

Le détatouage laser permet d’effacer complètement certains tatouages de petite taille et réalisés à l’encre noire, en quatre à huit séances, mais aussi en ciblant efficacement certaines couleurs. En revanche, son efficacité est limitée pour des tatouages multicolores, de grande taille, chargés en encres diverses, qui peuvent persister partiellement même après plusieurs dizaines de séances.

Il convient de fournir une information claire aux patients. Selon les traitements, les suites normales doivent être bien expliquées : phlyctène, croûte, œdème, rougeur. La durée de ces suites doit être expliquée afin que le patient prévoit une éviction sociale en fonction de son activité. Des mesures peuvent être mises en place pour minimiser la douleur de l’acte, comme l’utilisation de crème anesthésiante, de froid, d’une anesthésie locale, voire générale. Les soins de suivi nécessitent souvent la prescription d’une crème adaptée, d’une éviction et d’une protection solaires.

Des contre-indications existent, notamment l’infection cutanée active, les troubles de la cicatrisation et, pour certains actes, une prévention des poussées d’herpès est requise.

Un vitiligo évolutif doit être signalé avant traitement par laser en raison de la possibilité de son aggravation, notamment en cas d’épilation.

L’arrêt des traitements photosensibilisants n’est pas nécessaire avant un acte laser : la photosensibilisation concerne le spectre UV, alors que les lasers utilisés sont dans le spectre du visible ou de l’infrarouge – exception faite du laser Excimer pour le traitement du vitiligo, mais rarement utilisé.

Lorsque l’indication du laser est posée, il est nécessaire d’adresser le patient à un médecin lasériste spécialisé dans l’analyse de la peau, disposant du matériel adapté et maîtrisant les paramètres pour limiter les effets indésirables.

Les actes purement esthétiques ne sont pas remboursés : détatouage (sauf tatouage accidentel), épilation, traitement des tâches solaires ou des télangiectasies isolées, rosacée et couperose, rajeunissement cutané.

Un remboursement partiel est possible en cas de malformations vasculaires (angiomes plans, hémangiomes compliqués), de séquelles cicatricielles invalidantes ou défigurantes (brûlures, malformations) et d’hirsutisme. 

Certaines indications, codées par la Classification commune des actes médicaux (CCAM) ou sur accord préalable de l’Assurance maladie, peuvent également bénéficier d’une prise en charge partielle : verrues récalcitrantes, condylomes, xanthélasmas et rhinophyma.