Si les régimes d’exclusion peuvent avoir des effets bénéfiques pour la santé, ils ne sont pas non plus sans risques, même dans des indications reconnues.
Bien que n’étant pas un fait nouveau, puisque connue depuis la Grèce antique, l’adoption d’un régime alimentaire particulier, notamment par l’exclusion de certaines catégories d’aliments, semble être un fait de société de plus en plus développé dans les pays industrialisés. Les raisons en sont multiples et peuvent être certes médicales mais aussi souvent culturelles, religieuses, sociales ou éthiques. Depuis quelques années, parmi les régimes restrictifs ou d’exclusion les plus en vogue, on trouve le régime sans gluten, le régime sans produits laitiers et les régimes végétariens/végétaliens, et plus récemment le régime pauvre en FODMAP et le régime cétogène. Si ces régimes peuvent avoir des bénéfices potentiels et pour certains des indications médicales formelles, ils peuvent aussi exposer à des risques pour la santé de l’individu en l’absence de conseils spécialisés. Nous n’aborderons pas dans cet article les risques spécifiques de la population pédiatrique.

Régime sans gluten

Le régime sans gluten1, 2 est le seul traitement efficace existant actuellement pour la maladie cœliaque (ou intolérance au gluten) et l’allergie au blé. Une troisième indication récente, mais encore controversée dans la communauté médicale et scientifique, est l’(hyper)sensibilité au gluten non cœliaque, caractérisée par des symptômes digestifs et extradigestifs favorisés par la consommation d’aliments contenant du gluten et disparaissant à l’exclusion de ceux-ci. À ce jour, aucune preuve de l’efficacité du régime sans gluten n’est démontrée pour d’autres pathologies (polyarthrite, fibromyalgie, autisme…) ou dans un but non médical (bien-être physique et psychique, performances sportives, perte de poids…).
Le régime sans gluten consiste à supprimer de l’alimentation tout aliment élaboré à partir de blé, de seigle et d’orge, c’est-à-dire les pains, les pâtes, les pâtisseries, les viennoiseries, les pizzas, les tartes… mais aussi beaucoup de préparations alimentaires industrielles. Les produits alternatifs sans gluten se sont grandement diversifiés, farines mais aussi pains, pâtes et de nombreux produits transformés (pizzas, plats complets…) permettant au patient une diversité alimentaire, mais il n’en reste pas moins que le régime sans gluten peut avoir des conséquences en termes de couverture des besoins nutritionnels et donc de santé.
Les céréales génératrices de gluten sont une source de protéines, de vitamines du groupe B, de fibres, de minéraux (magnésium, phosphore, potassium) et de micronutriments (zinc, fer). Des déficits nutritionnels peuvent survenir si, en contrepartie, elles ne sont pas remplacées par d’autres sources de ces nutriments (tableau 1). Par ailleurs, les produits industriels sans gluten étant souvent plus riches en lipides et/ou en sucres, ou plus salés que leurs équivalents avec gluten, leur consommation doit être raisonnable. Le régime sans gluten pourrait être un facteur de risque du syndrome métabolique et de pathologies coronariennes. On peut noter que l’obésité augmente de la même façon chez les patients atteints de maladie cœliaque que dans la population générale.
Enfin, pour les individus qui décident d’eux-mêmes de suivre un régime sans gluten, notamment en raison de symptômes digestifs, le risque essentiel est de méconnaître une authentique maladie cœliaque qui nécessite un régime d’éviction strict (y compris les traces) et un suivi médical spécifique.

Régime sans produits laitiers

Les indications avérées d’un régime sans produits laitiers3 (lait de vache mais aussi de brebis et de chèvre) sont l’allergie aux protéines du lait de vache (pathologie touchant essentiellement l’enfant de moins de 3 ans avec une prévalence de 1 à 3 %, responsable de près de 30 % des cas d’allergie chez l’enfant de 0 à 3 ans contre 3,5 % des cas d’allergie chez l’adulte) et l’intolérance au lactose (pathologie de l’adulte) qui nécessite rarement une exclusion totale de tout produit laitier, les yaourts et fromages étant généralement tolérés. Il n’y a pas de preuve scientifique de l’efficacité du régime sans produits laitiers dans d’autres pathologies (autisme, rhumatismes dégénératifs et inflammatoires, infections oto-rhino-laryngées…). Le lait est un aliment nutritionnellement riche, il contient des protéines de haute qualité, du calcium, du phosphore, des vitamines B2 et B12 et, en moindre quantité, des vitamines A, D, PP, des folates, du magnésium, du sélénium et du zinc. Le régime sans produits laitiers expose à un déficit protéique plus particulièrement chez le sujet âgé et à un déficit en calcium avec des conséquences osseuses, en particulier chez la femme ménopausée et le sujet âgé. Les alternatives aux produits laitiers pour ce qui est des protéines et du calcium doivent donc être connues et introduites dans le régime alimentaire, sachant que ces alternatives ne sont pas des équivalences pour les autres nutriments (tableau 1). En outre, il est montré que la consommation de produits laitiers est associée à un poids et un gain de poids plus faibles, et à une réduction du risque de diabète de type 2 et de syndrome métabolique.

Régimes végétariens

Il existe de nombreux types de régimes végétariens4, 5 excluant plus ou moins de produits animaux jusqu’à l’exclusion totale, y compris dans le mode de vie pour le régime végan (tableau 2). Les régimes végétariens ont des effets bénéfiques reconnus sur la santé : diminution de l’indice de masse corporelle et du gain de poids, diminution du risque de diabète de type 2, de l’insulinorésistance, de la pression artérielle, du cholestérol lié aux lipoprotéines de basse densité (LDL-cholestérol), diminution de l’incidence et de la mortalité des cardiopathies ischémiques. En ce qui concerne les risques de carence, ils existent surtout pour le régime végétalien/végan et sont particulièrement à craindre chez la femme enceinte (avec des conséquences potentielles pour le fœtus) ou chez le sujet âgé. Ces régimes exposent à :
– des apports protéiques déséquilibrés : hormis les protéines de soja de même qualité nutritionnelle que les protéines animales, les protéines végétales posent un problème de digestibilité et de composition en acides aminés essentiels (déficit en lysine pour les céréales, déficit en acides aminés soufrés [méthionine] pour les légumineuses) ; ce risque peut être limité par une consommation variée de céréales et de légumineuses en s’assurant de couvrir les besoins protéiques (0,8 à 1 g/kg/j) et en contrôlant la consommation de soja (riche en lipides) ;
– une carence en vitamine B12 exposant à une anémie mégaloblastique, une sclérose combinée de la moelle et autres troubles neuropsychiques (ataxie, psychoses, démence, troubles de l’humeur) ou encore une hyperhomocystéinémie ; seule la prise systématique de compléments alimentaires riches en vitamine B12 permet d’éviter ces complications, les végétaux ne contenant pas de cobalamine, ou sous forme non biodisponible, et la synthèse par le microbiote colique étant insuffisante ;
– des apports insuffisants en calcium et en vitamine D et un risque sur la santé osseuse : les végétaliens ont plus fréquemment une densité minérale osseuse abaissée et une augmentation du risque de fracture si leur consommation en calcium est inférieure à 525 mg/j ; les effets varient avec la consommation de produits enrichis en calcium et vitamine D et avec l’exposition solaire ;
– un statut en acides gras oméga 3 à longue chaîne, acides éicosapentaénoïque (EPA) et docosahexaénoïque (DHA) moins bon, ces acides gras étant fournis par les produits de la pêche (80 %) ou les produits carnés (20 %) ; il peut être amélioré par un apport en acide α-linolénique (ALA) présent dans certaines graines, fruits oléagineux et dans les huiles qui en sont extraites (soja, noix, germe de blé, colza, lin, cameline) et la consommation de micro-algues riches en DHA ;
– enfin, des carences en fer (fer non héminique des végétaux moins bien absorbé) mais sans augmentation de la fréquence de l’anémie ferriprive, des carences en zinc (biodisponibilité diminuée par les phytates des végétaux) et en iode (sauf en cas de consommation d’algues) sont aussi observées.

Régime pauvre en FODMAP

Les fermentable oligosaccharides, disaccharides, monosaccharides and polyols (FODMAP) sont des glucides à chaîne courte, peu absorbés, fermentescibles.6, 7 Ils sont présents à l’état naturel dans bon nombre d’aliments mais aussi de plus en plus en ajout dans les produits transformés (tableau 3). Leur rôle dans les symptômes du syndrome de l’intestin irritable (douleurs abdominales, ballonnements, flatulences) est démontré par plusieurs études, et le régime pauvre en FODMAP s’avère efficace chez deux tiers des patients. Les FODMAP ont de nombreux effets bénéfiques reconnus sur le microbiote, l’immunité digestive, la barrière muqueuse, le transit, la prévention du cancer colique… Le régime pauvre en FODMAP6, 7 excluant de nombreux aliments (tableau 3) peut entraîner, outre le retentissement sur la vie sociale inhérent à tout régime restrictif, une lassitude, avec une perte d’appétit et un risque de dénutrition, un ralentissement du transit par manque de fibres, des modifications quantitatives et qualitatives du microbiote. En outre, les effets à long terme ne sont pas connus. Aussi, le régime strict sans FODMAP n’est pas conseillé, ou alors sur une courte période n’excédant pas quatre à six semaines. La quantité de FODMAP dans l’alimentation doit être adaptée individuellement, en fonction de la tolérance. Le recours à un(e) diététicien(ne) spécialisé(e) est essentiel.

Régime cétogène

Le régime cétogène8, 9 est le régime alimentaire de base de certaines populations (Inuits, tribus amérindiennes) ; il est aussi utilisé à visée thérapeutique depuis près de cent ans dans l’épilepsie réfractaire, notamment de l’enfant, et plus récemment en oncologie pour potentialiser l’effet des traitements avec des résultats inhomogènes entre les études. Il peut être aussi adopté pour la perte de poids, avec des résultats intéressants au moins sur le court terme, mais les mécanismes ne sont pas encore clairement établis.
Le régime cétogène consiste à diminuer de façon importante la part des glucides (le plus souvent au-dessous de 15 % de l’apport énergétique total), avec un apport normo- ou hyper-protéique et une augmentation des lipides (55-60 %) qui, transformés en corps cétoniques, deviennent la principale source d’énergie pour l’organisme. Le type de lipides (acides gras saturés vs acides gras polyinsaturés) varie selon les études, pouvant expliquer au moins en partie certaines variations dans les résultats.
Les risques potentiels du régime cétogène sont à court terme des troubles digestifs (nausées, vomissements, constipation), une asthénie, des céphalées et une intolérance à l’exercice, ces effets disparaissant en quelques jours à quelques semaines. La lithiase rénale est une complication bien documentée. Contrairement aux études chez l’animal, les études chez l’homme ont montré des effets positifs sur le profil lipidique, avec une diminution des triglycérides, du cholestérol total et du LDL-cholestérol et une augmentation du cholestérol lié aux lipoprotéines de haute densité (HDL-cholestérol) ; l’effet sur la pression artérielle n’est pas significatif, et les effets sur l’homéostasie glucidique sont controversés, semblant dépendre de la présence ou non d’un diabète de type 2 avec possiblement dans ce cas un meilleur contrôle glycémique et une réduction des traitements antidiabétiques. Les études manquent pour déterminer exactement les conséquences hépatiques et notamment le développement ou non d’une stéatose hépatique non alcoolique. Enfin, les études étant à quelques exceptions près des études de courte durée, les effets à long terme d’un tel régime ne sont pas connus.

Prendre un avis spécialisé

Les régimes d’exclusion peuvent certes avoir des effets bénéfiques sur la santé mais ils peuvent aussi être dangereux, y compris dans le cadre d’indications justifiées. On ne peut que recommander de consulter un(e) diététicien(ne) ou de prendre un avis médical spécialisé auprès d’un nutritionniste afin d’informer le patient sur les risques liés à son régime, et de l’aider à maintenir une alimentation la plus équilibrée possible et non déficitaire en lui indiquant les alternatives alimentaires aux exclusions et en lui recommandant les complémentations nécessaires. 
Références
1. Bouteloup C. Le régime sans gluten : pourquoi ? comment ? quels risques ? Corresp Metab Horm Diab Nutrition 2018;XXII:16-21.
2. Vici G, Bell L, Biondi M, Polzonetti V. Gluten free diet and nutrient deficiencies: a review. Clin Nutr 2016;35:1236-41.
3. Lecerf JM. Les régimes sans lait? Corresp Metab Horm Diab Nutrition 2018;XXII:22-6.
4. Agnoli C, Baroni L, Bertini I, et al. Position paper on vegetarian diets from the working group of the Italian Society of Human Nutrition. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2017;27:1037-52.
5. Craig WJ. Health effects of vegan diets. Am J Clin Nutr 2009;89(suppl.):1627S-33S.
6. Biesiekierski JR, Rosella O, Rose R, et al. Quantification of fructans, galacto-oligosacharides and other short-chain carbohydrates in processed grains and cereals. J Hum Nutr Diet 2011;24:154-76.
7. Catassi G, Lionetti E, Gatti S, Catassi C. The low FODMAP diet: many question marks for a catchy acronym. Nutrients 2017;9:292.
8. Kosinski C, Jornayvaz FR. Effects of Ketogenic diets on cardiovascular risk factors: evidence from animal and human studies. Nutrients 2017:9:517.
9. Weber DD, Aminzadeh-Gohari, Tulipan J, Catalano L, Feichtinger RG, Kofler B. Ketogenic diet inthe treatment of cancer – Where do we stand? Molecular Metabolism 2019;doi.org/10.1016/j.molmet.2019.06.026