Lithium et rein : halte aux idées reçues !

Le lithium est un sel minéral éliminé exclusivement par le rein. La fonction rénale a donc une influence majeure sur la concentration du lithium dans le sang ; inversement, le lithium peut modifier la fonction rénale. Ces interactions justifient la surveillance régulière de la fonction rénale (DFG) chez les usagers de lithium.

L’élimination rénale du lithium est en compétition avec celle du sodium (voir figure). Quand la natrémie diminue, la concentration du lithium augmente, avec un risque de surdosage. Cela peut survenir en cas de régime pauvre en sel, de diarrhées, ou de prise de diurétiques.

Certains médicaments diminuant l’élimination rénale du lithium peuvent également entraîner un surdosage :

• des AINS comme l’ibuprofène (attention à l’automédication) ;

• des antihypertenseurs (par exemple les inhibiteurs de l’enzyme de conversion).

Le lithium réduit la capacité du rein à concentrer les urines et peut induire un diabète insipide. Cela se traduit par une polyurie (volume urinaire > 3 L/j), pouvant retentir sur le sommeil et donc sur la stabilité de l’humeur. Le rein éliminant plus d’eau, cela entraîne une soif importante et une polydipsie (augmentation de la consommation d’eau). Il est important de rechercher ces symptômes, surtout chez les personnes âgées.

Dans ces situations, il ne faut pas réduire les apports d’eau, en raison du risque de déshydratation (éviter toutefois les boissons sucrées pour limiter la prise de poids).

Les personnes traitées par lithium ont en moyenne deux fois plus de risque de présenter une insuffisance rénale chronique (IRC) après plusieurs années/décennies d’exposition.

Cependant, une revue de la littérature publiée en avril 2026 dans l’International Journal of Bipolar Disorders, menée par un groupe d’experts internationaux, indique que le risque néphrotoxique a probablement été surévalué par les études les plus anciennes. Si les personnes traitées par lithium ont effectivement un risque augmenté de présenter une IRC modérée après plusieurs années/décennies d’exposition, des études récentes de très bonne qualité montrent que le lithium n’augmente pas le risque d’évolution vers une IRC très sévère. Par ailleurs, le risque d’insuffisance rénale terminale serait plus élevé avec les anticonvulsivants qu’avec le lithium.

Quant aux mécanismes physiopathologiques de la néphrotoxicité, ils ne sont pas complètement compris. Certaines hypothèses se dégagent néanmoins :

• la résistance à l’hormone antidiurétique, responsable de la polyurie induite par le lithium, parait être un facteur central ;

• un déclin progressif de la fonction rénale est fréquent après un usage prolongé, et est le plus souvent sans retentissement clinique ;

• les mécanismes impliqués dans la transition entre perturbations rénales fonctionnelles et apparition de lésions inflammatoires chroniques rénales ne sont pas totalement identifiés ;

• une lithiémie chroniquement élevée et des épisodes d’intoxication sont des probables facteurs de risque.

À la lumière des données récentes de la littérature, le groupe d’expert propose des recommandations pour la pratique.

Pour prévenir la néphrotoxicité :

• une seule prise de lithium par jour, pour limiter le nombre de pics plasmatiques quotidiens ;

• lithiémie la plus faible possible ;

• dépister la polyurie-polydipsie, réduire les doses de lithium et traiter par amiloride si besoin ;

• dépister un déclin rapide de la fonction rénale après l’introduction du lithium, révélant une faible réserve néphronique préexistante.

En cas d’insuffisance rénale confirmée :

• la poursuite du lithium est possible, notamment si c’est le seul traitement efficace ;

• elle n’augmente pas significativement le risque d’évolution vers une IRC sévère ;

• le lithium peut aussi être maintenu si l’hémodialyse est requise.

Le rapport bénéfice/risque du lithium est largement favorable en termes de mortalité et morbidité chez les personnes atteintes de trouble bipolaire.

Les risques de toxicité rénale à long terme doivent être mis en balance avec les bénéfices immédiats sur la stabilisation de l’humeur, la qualité de vie, et le risque suicidaire.