Maigreur constitutionnelle : quand l’évoquer ?

Pour la HAS, la maigreur (IMC  courbe IOTF 18,5) associée à un critère étiologique (réduction de la prise alimentaire, absorption réduite, pathologie sous-jacente) suffit à établir une dénutrition, qu’elle soit modérée (courbe IOTF 17  IMC  courbe IOTF 18,5) ou sévère (IMC ≤ courbe IOTF 17). Ainsi, dans un contexte français où la famine n’existe plus et où l’environnement est même obésogène, la maigreur évoque souvent une dénutrition consécutive à une maladie sous-jacente.

Cette dernière peut être un trouble psychiatrique (anorexie mentale), ou une autre maladie (cancer, abcès profond, maladie inflammatoire systémique, pancréatite aiguë sévère, etc.). Cependant, que faire face à une maigreur sans critères étiologiques de dénutrition ?

Dans cette situation, quelques équipes de recherche, surtout en France mais aussi à l’international, utilisent le concept de maigreur constitutionnelle. Diagnostic d’exclusion, elle se définit par une maigreur stable tout au long de la vie sans cassure de la courbe de croissance et sans anomalie de la balance énergétique : les entrées alimentaires restent supérieures ou égales aux dépenses énergétiques. Elle est à évoquer après l’élimination des autres causes nutritionnelles, endocriniennes, digestives, psychiatriques ou tumorales de maigreur.

Comme le note un récent article des Cahiers de Nutrition et de Diététique, le diagnostic est souvent posé à l’adolescence, au moment où la distinction avec l’anorexie mentale devient essentielle. Contrairement à cette dernière, les personnes vivant avec une maigreur constitutionnelle ne restreignent pas leur alimentation, ne craignent pas de prendre du poids et ne présentent ni distorsion de l’image corporelle ni traits psychologiques de troubles du comportement alimentaire. Leur apport énergétique est similaire à celui de la population générale, mais leur alimentation est fractionnée en raison d’un rassasiement précoce.

Le comportement alimentaire de ces patients reste toutefois atypique, précise un article de Médecine des Maladies Métaboliques : il se caractérise par 3 petits repas du fait d’un rassasiement rapide, et de multiples grignotages dans la journée. « C’est à ce prix que la personne en maigreur constitutionnelle réussit à consommer la même quantité de calories que les volontaires sains », soulignent-ils.

Attention donc à prendre en compte ces spécificités : se focaliser sur les prises lors des repas pourrait classer à tort ces patients comme anorexiques, et leur interdire les grignotages leur fera perdre du poids.

La maigreur constitutionnelle reste peu étudiée, et sa prévalence n’a jamais été évaluée précisément à grande échelle. Les publications l’estiment à 1 - 2 % de la population générale – à comparer aux 4,5 % de personnes maigres [IMC  18,5] en France en 2020, selon l’enquête Obépi-Roche. Ce diagnostic concernerait donc, en ordre de grandeur, 20 à 45 % des personnes maigres.

Sans signes cliniques ou biologiques de dénutrition, les sujets présentent souvent une résistance à la prise de poids , malgré une fréquente volonté de gain pondéral (souvent, par volonté de se conformer aux normes sociales et pour éviter les remarques sur leur stature).

Si la maigreur constitutionnelle reste mal comprise, certains chercheurs considèrent cette résistance à la prise de poids comme une situation en miroir à la résistance à la perte de poids dans l’obésité.

La maigreur constitutionnelle semble avoir une forte héritabilité. Les femmes conservent leurs règles et leur fertilité. Cependant, si la maigreur constitutionnelle semble bien se distinguer de l’anorexie mentale d’un point de vue énergétique, métabolique et hormonal, elle s’accompagne aussi d’altérations physiologiques à connaître.

En effet, les tissus osseux et musculaires sont réduits, bien qu’ils restent fonctionnels. Ainsi, il a été montré une diminution de la densité minérale osseuse avec ostéoporose ou ostéopénie fréquente chez des patients de moins de 30 ans. Des études sur des biopsies musculaires ont montré une altération des fibres musculaires.

Sur le plan métabolique, on retrouve une masse grasse diminuée, mais non effondrée comme dans l’anorexie mentale, et surtout des taux de leptine diminués mais non effondrés.

Bien que non anorexiques, les patients sont régulièrement en souffrance psychologique. Ils subissent souvent des remarques sur leur stature, et sont considérés à tort comme anorexiques. Il en résulte qu’ils consultent régulièrement pour prendre du poids. Certains patients peuvent limiter leurs activités (en extérieur, à la piscine, etc.) pour échapper aux regards.

La dédramatisation est la première démarche thérapeutique. L’écoute bienveillante, qui permet d’expliquer le diagnostic sans remettre en cause les explications du patient, s’avère capitale.

La surnutrition en aigu, l’activité physique, la musculation n’ont pas fait la preuve de leur efficacité sur la prise de poids, ce que le patient a souvent constaté par sa propre expérience. Il faut en revanche renforcer le rôle des collations, qui permettent de maintenir le poids chez ces patients, et les rassurer sur le fait qu’ils prendront naturellement un peu de poids avec l’âge.

La prise en charge psychologique est parfois importante chez ces patients, qui peuvent avoir besoin d’un travail sur l’estime de soi.

Il faut rester vigilant vis-à-vis du risque de fragilité osseuse, notamment chez les femmes. Enfin, autre point de vigilance chez ces patients qui perdent facilement du poids, le risque accru d’amaigrissement lors de pathologies même banales, comme une gastroentérite ou un rhume.