La maladie de Lapeyronie, pathologie de l’albuginée des corps caverneux, entraîne une déformation du pénis, souvent associée à des douleurs et à une dysfonction érectile. Fréquemment sous-diagnostiquée, elle impacte la qualité de vie des patients et nécessite l’orientation vers un spécialiste. Les options thérapeutiques sont médicales ou chirurgicales selon la phase de la maladie.
La maladie de Lapeyronie est une pathologie qui se caractérise par une fibrose localisée de l’albuginée des corps caverneux, entraînant une déformation du pénis en érection. Cette pathologie peut avoir un impact considérable sur la qualité de vie des patients : elle peut initialement être responsable de douleurs péniennes, d’une gêne fonctionnelle lors des rapports sexuels et, dans certains cas, d’une dysfonction érectile significative. De plus, l’impact psychologique peut être majeur, conséquence d’un changement de l’image corporelle du patient. En raison de son caractère tabou et touchant à l’intimité, elle est souvent sous-diagnostiquée, et l’instauration d’une prise en charge adaptée est retardée.
Fréquence accrue après l’âge de 50 ans et en cas de comorbidités
La maladie de Lapeyronie concerne entre 0,7 et 11 % des hommes, bien que cette prévalence soit probablement sous-estimée en raison d’une méconnaissance de la pathologie mais aussi du caractère intime et tabou des symptômes, qui conduit de nombreux patients à ne pas consulter spontanément1. Elle est plus fréquente après l’âge de 50 ans et semble être associée à certaines pathologies sous-jacentes, notamment le diabète de type 2, l’hypertension artérielle et la maladie de Dupuytren2. Les patients présentant un antécédent de traumatisme coïtal ayant provoqué une fracture de verge ou un antécédent de prostatectomie radicale sont également plus à risque de développer une courbure de verge3.
Mécanismes multifactoriels
La physiopathologie de la maladie de Lapeyronie est mal connue, et probablement multifactorielle. Elle reposerait sur une cascade inflammatoire locale au niveau de l’albuginée des corps caverneux. Cette inflammation serait suivie d’un remodelage anormal du tissu conjonctif, entraînant une fibrose et la formation de plaques rigides. Ces modifications tissulaires conduiraient progressivement à une déformation du pénis en érection (raccourcissement fréquent, déviation, aspect en sablier) devenant souvent douloureuse et gênante pour le patient, à la phase aiguë de la maladie4. Plusieurs hypothèses ont été avancées pour expliquer le développement de cette fibrose, incluant des microtraumatismes répétés, un déséquilibre du métabolisme du collagène et des facteurs génétiques prédisposants.
Évaluations clinique et paraclinique
L’évaluation clinique repose principalement sur l’interrogatoire et l’examen physique du patient. L’examen recherche une plaque ou une induration de l’albuginée et apprécie la longueur pénienne. Le médecin doit rechercher l’ancienneté des symptômes, la gêne fonctionnelle ressentie, la présence de douleurs de la verge au repos et/ou en érection, le caractère évolutif ou stable de la courbure ainsi que l’impact psychologique de la maladie.
L’évaluation de la courbure pénienne est un élément essentiel. Elle peut être réalisée à l’aide de photographies prises par le patient lui-même, en érection optimale et sous différents angles (dessus, face et profil). Ces clichés permettent au médecin d’objectiver la déformation et d’orienter la prise en charge5. La courbure peut être dorsale (la plus fréquente), ventrale, latérale ou complexe (multiplanaire, en sablier). L’apparition concomitante d’une dysfonction érectile, présente jusque dans la moitié des cas, est un élément important à rechercher. En cas de dysfonction érectile associée, l’érection peut être insuffisante lors des photographies réalisées par le patient, conduisant à sous-estimer l’importance réelle de la courbure.
La maladie n’entraîne habituellement pas de symptômes urinaires, sauf exception.
L’évaluation psychologique ne doit pas être négligée, car la maladie de Lapeyronie est fréquemment source d’anxiété, de dépression et de troubles relationnels6. Une prise en charge multidisciplinaire impliquant un psycho-sexologue peut être bénéfique pour aider le patient à mieux gérer l’impact psychologique et optimiser son traitement.
L’écho-Doppler pénien avec injection intracaverneuse de prostaglandine E1 peut permettre de rechercher, en cas de doute, une dysfonction érectile associée et d’évaluer plus précisément la sévérité et la complexité de la courbure7. En revanche, ni l’échographie pénienne sans injection de produit vasoactif ni l’imagerie par résonance magnétique pénienne n’ont un intérêt en première intention.
Prise en charge thérapeutique
La prise en charge diffère selon que la maladie est à sa phase aiguë ou chronique. La phase aiguë correspond à une période évolutive caractérisée par l’apparition ou l’aggravation de la courbure, souvent associée à des douleurs. La phase chronique débute lorsque la déformation est stable, sans aggravation depuis au moins trois à six mois, et lorsque les douleurs ont généralement disparu.
Phase aiguë : diminuer la douleur et limiter la déformation
La durée de la phase aiguë, caractérisée par une douleur de la verge au repos et/ou en érection, l’apparition d’une déformation et l’installation éventuelle d’une dysfonction érectile, est variable. La phase active dure généralement plusieurs mois. Elle se caractérise par l’apparition ou l’évolution de la déformation, avec ou sans douleur. À ce stade, la prise en charge vise principalement à soulager la douleur, traiter une éventuelle dysfonction érectile et accompagner le patient8. Aucun traitement oral n’a démontré de façon robuste une correction de la déformation.
Traitements oraux pour soulager la douleur et traiter une dysfonction érectile associée
Hormis les antalgiques de palier 1 et 2, adaptés à l’intensité de la douleur, les anti-inflammatoires non stéroïdiens peuvent être prescrits pour une courte durée. En revanche, la vitamine E ne doit plus être utilisée en raison de l’absence d’efficacité démontrée dans plusieurs études. Les autres traitements oraux tels que la colchicine, le tamoxifène et la pentoxifylline n’ont pas non plus démontré leur efficacité sur l’amélioration de la douleur, la déformation ni la taille de la plaque9.
Enfin, les inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 (IPDE- 5) peuvent être proposés en cas de dysfonction érectile associée. Leur éventuel effet sur la progression de la maladie reste insuffisamment démontré10.
Traitements physiques limités
Les injections intraplaques (corticoïdes, vérapamil, plasma riche en plaquettes [PRP]) n’ont pas démontré leur efficacité à la phase aiguë, en particulier sur la douleur, dans des études robustes. La thérapie par traction (vacuum, extenseur) a également une place limitée à la phase aiguë. Les ondes de choc de faible intensité pourraient être proposées mais uniquement à visée antalgique, en l’absence d’effet bénéfique démontré sur la déformation11. Une formulation injectable d’acide hyaluronique a récemment obtenu un marquage CE en tant que dispositif médical indiqué dans la phase aiguë de la maladie de Lapeyronie ; les données d’efficacité restent toutefois limitées et nécessitent confirmation par des essais contrôlés robustes.
Phase chronique (stabilisée)
La phase chronique correspond à une maladie stabilisée, caractérisée par une courbure inchangée depuis au moins trois à six mois, sans douleur en érection.
Injections intraplaques
Les injections intraplaques constituent une alternative au traitement chirurgical de la maladie de Lapeyronie à la phase stabilisée. Elles ont pour objectif de concentrer l’agent thérapeutique directement au niveau de la plaque. Cependant, la densité et la calcification éventuelle de la plaque de fibrose peuvent rendre l’injection difficile.
Le vérapamil, inhibiteur calcique, n’a pas démontré son efficacité sur la correction de la courbure dans des études contre placebo.
La collagénase de Clostridium histolyticum a permis une amélioration de 34 % de la courbure contre 18,2 % dans le groupe placebo12. La collagénase est approuvée aux États-Unis pour les hommes présentant une plaque palpable et une courbure d’au moins 30°. Elle a cependant été retirée du marché européen par son fabricant.
Plus récemment, quelques études sur les injections de PRP et d’acide hyaluronique ont suggéré un potentiel effet antifibrotique et régénératif, mais ces approches nécessitent des études plus robustes avant d’être intégrées aux recommandations nationales et internationales, bien qu’elles suscitent un intérêt croissant13.
Ondes de choc de faible intensité
L’hypothèse physiopathologique des ondes de choc de faible intensité repose sur la stimulation de l’angiogenèse et la modulation de la réponse inflammatoire locale, ce qui pourrait favoriser une régénération des tissus. Plusieurs essais cliniques ont évalué leur efficacité chez des patients à la phase aiguë et chronique. Alors que des études ont montré une amélioration de la douleur, les résultats sur la correction de la courbure et la taille de la plaque étaient négatifs. Elles peuvent être discutées à visée antalgique, mais ne doivent pas être proposées dans l’objectif de corriger la courbure11.
Traitement par traction
Le mécanisme d’action possible de la traction inclut notamment le remodelage du collagène par diminution de l’activité des myofibroblastes et l’augmentation de la régulation de la métalloprotéinase matricielle. La traction pénienne par extenseur peut être discutée avec l’urologue, en phase active ou stabilisée, pour réduire la courbure et limiter le raccourcissement. Certains dispositifs ont montré un bénéfice dans des essais randomisés, mais les résultats dépendent du protocole et de l’observance. Les données concernant le vacuum sont plus limitées14,15.
Traitement chirurgical sur maladie stable depuis plus de six mois
Lorsque la maladie de Lapeyronie atteint sa phase chronique et que la courbure du pénis est stable, la chirurgie devient souvent la seule option efficace pour corriger la déformation, permettre des rapports pénétrants et améliorer la qualité de vie. L’indication repose sur plusieurs éléments : importance de la courbure, gêne fonctionnelle lors des rapports sexuels et/ou retentissement psychologique notable. La stabilité de la maladie doit être confirmée depuis au moins six mois.
Trois stratégies chirurgicales sont possibles, mais avant toute intervention, il est essentiel d’informer clairement le patient sur les bénéfices attendus, les risques possibles, et de vérifier que ses attentes sont réalistes.
Plicature pénienne
La technique de plicature consiste à raccourcir le côté convexe du pénis en réalisant des sutures sur l’albuginée, afin de redresser la verge. Cette technique est indiquée pour les courbures modérées (moins de 60 °) sans perte importante de longueur pénienne. La plicature concerne les déformations simples, avec une rigidité et une longueur pénienne suffisantes.
Les avantages de cette approche sont sa simplicité technique, son faible taux de complications et un redressement obtenu dans plus de 90 % des cas, avec un taux de satisfaction supérieur à 80 %.
La principale source d’insatisfaction des patients est le raccourcissement du pénis, qui est difficile à prédire en raison du nombre et du type de plicatures nécessaires.
La récidive de courbure, un trouble de la sensibilité du pénis et la dysfonction érectile postopératoire sont rares16.
Incision-greffe
Cette technique agit sur la concavité du pénis. Elle consiste à réaliser une incision ou une excision partielle de la plaque puis à poser un greffon (souvent du TachoSil ou de la sous-muqueuse intestinale porcine) [fig. 1]. L’objectif est de corriger la déformation tout en limitant le raccourcissement. Elle est indiquée pour les courbures sévères (plus de 60°) ou complexes.
Après l’opération, une rééducation par traction (vacuum ou extenseur) est recommandée pour limiter le raccourcissement, associée à un traitement par IPDE- 5, pour améliorer la vascularisation du greffon et la qualité des érections.
Un raccourcissement résiduel et une dysfonction érectile postopératoire restent possibles ; leur fréquence varie selon les patients, la technique et le suivi16.
Prothèse pénienne
L’implant pénien est indiqué chez les patients ayant une maladie de Lapeyronie associée à une dysfonction érectile résistante aux autres traitements (IPDE- 5, injections intracaverneuses de prostaglandine).
Deux types d’implants péniens existent : les implants malléables (semi-rigides) et les implants hydrauliques à trois pièces (cylindres dans les corps caverneux, réservoir pelvien et pompe scrotale) [fig. 2]. Le choix appartient au patient, après information complète sur les modalités, les risques et les attentes réalistes pour chaque type d’implant.
Pendant l’intervention, si une courbure de plus de 30° persiste après la mise en place des cylindres, une manœuvre de modeling (contrainte mécanique en sens inverse de la déviation) est réalisée17.
Si la courbure résiduelle reste importante, une ou plusieurs incisions de l’albuginée, parfois associées à un greffon, peuvent être nécessaires.
Les taux d’infection, d’érosion et de défaillance mécanique de l’implant sont comparables à ceux observés chez les patients implantés pour une dysfonction érectile isolée. En revanche, les douleurs postopératoires sont parfois plus marquées et prolongées en raison de la fibrose pénienne et des gestes chirurgicaux supplémentaires réalisés pour le traitement de la plaque fibreuse.
Le taux de satisfaction est légèrement inférieur à celui observé chez les patients implantés pour une dysfonction érectile isolée, principalement en raison du raccourcissement pénien induit par la fibrose préexistante et des attentes parfois irréalistes concernant la récupération de la longueur18. Il est donc crucial d’informer clairement le patient que la longueur pénienne antérieure à la maladie ne pourra pas être restaurée.
Combinaisons thérapeutiques
L’avenir du traitement de la maladie de Lapeyronie pourrait être une approche multimodale, associant plusieurs stratégies thérapeutiques. Plusieurs approches, dont le PRP et certaines associations thérapeutiques, restent en cours d’évaluation. Elles ne constituent pas actuellement des traitements de routine validés. De même, l’association d’injections intraplaques et de dispositifs mécaniques (extenseurs péniens) est en cours d’évaluation pour améliorer la correction de la courbure. À terme, une prise en charge optimale pourrait reposer sur une stratification des patients selon le stade de la maladie et la sévérité de la courbure, afin de proposer un traitement personnalisé.
Limiter les conséquences fonctionnelles et psychologiques
La maladie de Lapeyronie peut avoir un impact important sur la qualité de vie. Une reconnaissance précoce des symptômes et une prise en charge adaptée permettent de limiter les conséquences fonctionnelles et psychologiques.
Le médecin généraliste joue un rôle clé pour orienter rapidement vers un urologue et proposer les options thérapeutiques adaptées à chaque phase de la maladie.
La chirurgie correctrice reste une option essentielle pour les courbures péniennes invalidantes. Le choix de la technique dépend du degré de courbure, de l’existence d’une dysfonction érectile associée et des attentes du patient. Une évaluation préopératoire rigoureuse et un suivi postopératoire adapté optimisent les résultats et la satisfaction.
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