Les voyageurs, en particulier les touristes, sont de plus en plus âgés. L’hypoxie, principale contrainte physiologique en haute altitude, exige des réponses du système cardiorespiratoire, souvent altérées chez les patients atteints de maladies cardiaques ou pulmonaires. Cette population est particulièrement à risque de décompensation et de symptômes d’intolérance à l’altitude. Une évaluation médicale rigoureuse, incluant un bilan des comorbidités et une consultation spécialisée en médecine de montagne, peut s’avérer nécessaire avant un séjour en altitude ou un vol long-courrier.

Selon l’Organisation mondiale du tourisme, de 195 à 375 millions de personnes ont voyagé en altitude en 2019.1 Bien que l’on ne connaisse pas le nombre de personnes souffrant de pathologies qui voyagent en haute altitude, il est possible qu’il soit relativement important en raison de la prévalence élevée des maladies cardiorespiratoires dans la population générale et du nombre croissant de personnes âgées qui voyagent en haute altitude. Il a ainsi été montré que 47  % des personnes participant à un trek au Népal ont plus de 50 ans et 15  % plus de 60 ans.2 Parmi ces personnes, un tiers présente au moins un antécédent médical  ; les affections les plus fréquentes sont l’hypertension artérielle (9  %), les pathologies thyroïdiennes (6  %), l’asthme (5  %) et le diabète (2  %). La baisse de la pression en oxygène dans l’air inspiré ainsi que le froid pourraient conduire à une exacerbation de leur maladie ou une intolérance à l’altitude.

Particularités de l’environnement en altitude et conséquences

La principale contrainte rencontrée par l’homme en altitude est l’hypoxie. Elle se définit comme une circonstance au cours de laquelle la biodisponibilité en dioxygène (O2) dans un environnement donné est abaissée.3 La pression inspirée en dioxygène (PiO2) est fonction de la pression barométrique (PB), de la pression en vapeur d’eau (PH2O) et de la fraction inspirée en dioxygène (FiO2)  : PiO2 = (PB - PH2O) x FiO2.

Avec la montée en altitude, la pression barométrique baisse, tandis que la FiO2 reste inchangée. Cela conduit donc à une baisse de la PiO2  À 5 000 mètres d’altitude, la pression barométrique est réduite de moitié et elle est divisée par trois au sommet de l’Everest. On observe également une baisse de la pression barométrique lors d’un vol long-courrier puisque la pressurisation de la cabine simule une altitude de 2 500 mètres. Les niveaux de PiO2 et de saturation en oxygène en fonction de l’altitude sont représentés sur la figure 1. La baisse des apports en oxygène impose des réponses du système cardiorespiratoire qui peuvent être délicates et compromises chez des patients souffrant de défaillances de ce système.

À l’hypoxie s’associe le froid. On estime que la température baisse de 1 °C tous les 150 mètres de gain en altitude. Le froid ressenti est également renforcé par le vent présent en altitude, on parle d’indice de refroidissement éolien.

Enfin, la plupart des zones géographiques en altitude sont situées dans des pays en développement ou dans des zones reculées sans possibilité de recours à un niveau élevé de soins.

Tout ceci doit être pris en compte lors de l’organisation du séjour pour anticiper d’éventuelles contre-indications à l’altitude et prendre des précautions concernant les éventuels traitements. De plus, la prise de précautions permet de ne pas pénaliser ou mettre en difficulté le groupe. Des effets de l’altitude sur les principales pathologies cardiorespiratoires découlent des recommandations adaptées. Une consultation en médecine de montagne est préconisée dans certaines situations. Des tests en hypoxie permettent de caractériser les capacités d’adaptation des personnes désirant séjourner en altitude.

Pathologies cardiovasculaires à prendre en compte

Coronaropathies

Lorsque des patients souffrant de pathologies coronariennes se rendent en altitude, la principale interrogation est de savoir si le myocarde sera suffisamment alimenté en oxygène pour éviter des événements cardiaques graves, en particulier à l’effort. En théorie, une montée en altitude peut augmenter le risque d’ischémie chez ces patients, car un déséquilibre se crée entre l’apport et la demande en oxygène. Des facteurs tels que l’hypoxie aiguë, l’activité physique, la déshydratation et le froid rencontrés en altitude provoquent une augmentation du travail cardiaque et donc de la demande en oxygène, particulièrement au cours des premiers jours en altitude.4 Il n’a pas été observé de sur-risque d’accident ischémique chez les patients coronariens à faible risque lors d’un séjour en altitude.5,6 

Les patients souffrant de coronaropathie asymptomatique et ayant bénéficié d’une angioplastie de plus de six mois peuvent séjourner à des altitudes comprises entre 2 500 mètres et 3 500 mètres sans augmentation du risque d’un nouvel accident coronarien. Les séjours au-delà de 4 500 mètres d’altitude restent déconseillés.7 Pour les patients à haut risque (stade IV de la Canadian Cardiovascular Society grading of angina pectoris), les séjours au-delà de 2 500 mètres d’altitude sont contre-indiqués.8 

Insuffisance cardiaque

Les réponses physiologiques à l’hypoxie peuvent être particulièrement problématiques pour les patients ayant une insuffisance cardiaque. L’augmentation du tonus sympathique, l’élévation des pressions artérielles systémiques et pulmonaires, la tachycardie et la réduction du volume d’éjection systolique peuvent en effet entraîner une décompensation. Les patients souffrant d’insuffisance cardiaque présentent également de nombreuses comorbidités (coronaropathie, apnées du sommeil, hypertension artérielle pulmonaire, etc.) qui peuvent s’exacerber en altitude. Ainsi, l’insuffisance cardiaque et les différentes comorbidités associées doivent être parfaitement stabilisées.9 Dans cette population à risque d’anémie, il est également important de vérifier la concentration en hémoglobine et l’absence de carence martiale qui peuvent favoriser le mal aigu des montagnes. Les patients insuffisants cardiaques ont une consommation maximale d’oxygène (VO2max) abaissée au niveau de la mer. Plus celle-ci est basse, plus la tolérance à l’effort en altitude est faible.10 

Chez le patient insuffisant cardiaque, il convient donc de vérifier la stabilité de l’insuffisance cardiaque et des comorbidités. Concernant le traitement, la vigilance est de mise vis-à-vis des bêtabloquants non cardiosélectifs qui diminuent la tolérance à l’effort en altitude et vis-à-vis des diurétiques qui augmentent le risque de déshydratation. Les patients avec une dyspnée NYHA I et II peuvent séjourner jusqu’à des altitudes de 3 500 mètres  ; les patients avec une dyspnée NYHA III peuvent séjourner jusqu’à des altitudes de 3 000 mètres  ; enfin, les patients avec une dyspnée NYHA IV doivent éviter les séjours en altitude. Quel que soit le niveau de dyspnée, il est nécessaire de respecter scrupuleusement les règles d’acclimatation (montée progressive, éviter les efforts violents, bonne hydratation).

Troubles du rythme

L’augmentation du tonus sympathique, l’hypoxémie et l’hypertension artérielle pulmonaire classiquement observées en altitude pourraient conduire à une augmentation de la prévalence des troubles du rythme cardiaque en altitude. Il n’existe à ce jour aucune étude ayant constaté une augmentation de la prévalence des troubles du rythme cardiaque graves en altitude.8 Celle-ci semble plus probablement être responsable de troubles de la conduction cardiaque plutôt que de troubles du rythme.11 Une attention particulière est donc nécessaire chez les patients porteurs d’un trouble de la conduction. Les patients avec un trouble du rythme supraventriculaire bien contrôlé n’ont pas de contre-indication à un séjour en altitude. Les patients avec un trouble du rythme supraventriculaire même bien contrôlé doivent éviter les altitudes supérieures à 3 500 mètres et les zones éloignées de centres de soins capables de prendre en charge un trouble du rythme. Il n’existe pas de contre-indication à un séjour en altitude pour les porteurs de pacemaker ni de défibrillateur implantable si la pathologie cardiaque est bien équilibrée.

Hypertension artérielle systémique 

L’exposition aiguë à l’hypoxie produit une vasodilatation systémique qui peut initialement induire un certain niveau de baisse de la pression artérielle (PA).12 Après quelques heures passées en altitude, on observe une réaugmentation de la PA au fil du temps, en particulier lorsque la teneur en oxygène augmente à la suite de l’acclimatation. Cette augmentation de la PA est proportionnelle à l’altitude atteinte et reste inchangée pendant toute la durée de l’exposition. Il existe une grande variabilité interindividuelle de la réponse de la PA à l’hypoxie, il est ainsi difficile de prédire l’amplitude des modifications. L’augmentation de la PA en altitude est plus importante la nuit et se traduit par une réduction de la chute nocturne de la pression artérielle qui se produit normalement au niveau de la mer. Ceci est probablement renforcé par la respiration périodique durant le sommeil en altitude. Les traitements antihypertenseurs sont efficaces en altitude, avec une préférence pour les inhibiteurs calciques et les antagonistes des récepteurs à l’angiotensine. Les bêtabloquants non cardiosélectifs sont à éviter du fait du risque d’intolérance à l’effort qu’ils peuvent occasionner. Ainsi, les patients souffrant d’une hypertension artérielle bien contrôlée n’ont pas de contre-indication à un séjour en altitude, y compris à des altitudes supérieures à 4 500 mètres.

Hypertension artérielle pulmonaire 

L’hypoxie rencontrée en altitude est responsable d’une vasoconstriction des artères pulmonaires qui conduit à une augmentation de la pression artérielle pulmonaire (PAP).13 Chez le sujet sain, cette augmentation de pression est bien tolérée, mais, chez le sujet souffrant déjà d’hypertension artérielle pulmonaire, elle peut être responsable d’une intolérance à l’effort, d’une défaillance du cœur droit et d’une augmentation du risque de développer un mal aigu des montagnes et un œdème pulmonaire de haute altitude.

Les patients souffrant d’hypertension artérielle pulmonaire avec dyspnée de classes III et IV (classification de l’Organisation mondiale de la santé [OMS]) doivent éviter les séjours en altitude au-delà de 2 000 mètres. Pour les altitudes comprises entre 1 500 et 2 000 mètres, l’administration d’oxygène est recommandée. Ceux souffrant d’une forme plus modérée peuvent voyager jusqu’à une altitude de 3 000 mètres, mais, là encore, l’administration d’oxygène est recommandée. Pour l’ensemble des patients souffrant d’hypertension artérielle pulmonaire, la réalisation d’une échographie cardiaque en situation d’hypoxie est recommandée afin d’évaluer les modifications de la PAP dans ces conditions.

Maladie thromboembolique

Les sujets exposés de façon aiguë à l’altitude ont un profil hypocoagulant. Malgré l’hémoconcentration observée lors des premiers jours passés en altitude, il n’existe actuellement aucune preuve d’une augmentation du risque de thrombose liée à l’altitude.14 

Il n’existe donc pas de contre-indication à un séjour en altitude pour les patients ayant un antécédent de thrombose ou d’embolie pulmonaire, sous réserve d’être à distance de l’épisode aigu. Le traitement anticoagulant doit être maintenu, et l’immobilisation prolongée doit être évitée.

Pathologies respiratoires induisant un risque d’hypoxémie accru

Les patients atteints de pathologies thoraco-pulmonaires sont exposés à un risque d’hypoxémie plus important quelle que soit l’altitude, y compris lors d’un vol long-courrier.15 Ce risque est d’autant plus important si les pathologies sont au stade d’insuffisance respiratoire chronique, qui peut être d’origine obstructive (bronchopneumopathie chronique obstructive [BPCO], mucoviscidose) ou restrictive (pathologies neuromusculaires, syndrome obésité-hypoventilation et pneumopathies interstitielles diffuses). Ceci a pour conséquence d’aggraver la dyspnée, de diminuer la tolérance à l’effort et d’augmenter le risque de mal aigu des montagnes.

Tout patient avec une pathologie thoraco-pulmonaire et une saturation pulsée en oxygène (SpO2) en air ambiant inférieure à 95  % ou inférieure à 85  % lors du test de marche des six minutes doit impérativement bénéficier d’une consultation spécialisée avant un séjour à une altitude supérieure à 2 500 mètres, ou avant un vol long-courrier.

De même, tout patient avec une insuffisance respiratoire chronique, a fortiori traité par oxygénothérapie longue durée (OLD) ou ventilation non invasive (VNI), doit bénéficier d’une évaluation en médecine de montagne et en pneumologie pour évaluer la faisabilité et la nécessité d’adapter le traitement aux conditions de voyage et de séjour envisagées.

Bronchopneumopathie chronique obstructive

Les patients atteints de BPCO sont à risque d’intolérance et de pathologies d’altitude pour plusieurs raisons : limitation de leur capacité à augmenter la ventilation en réponse à l’hypoxémie en raison de l’obstruction des voies aériennes, hyperinflation dynamique et diminution de la force des muscles respiratoires.16

Les échanges gazeux peuvent être altérés par des anomalies du rapport ventilation/perfusion et la perte de surface alvéolocapillaire due à l’emphysème. De plus, certains patients atteints de BPCO sévère peuvent avoir un contrôle perturbé de la respiration pendant l’éveil et le sommeil, les prédisposant à l’hypoventilation et au syndrome des apnées du sommeil. Il est donc indispensable que les patients atteints de BPCO soient évalués avant tout séjour prolongé dans un environnement d’altitude.

Les patients ayant une BPCO stable (sans exacerbation au cours des six derniers mois), une SpO2 supérieure à 95  % et sans intolérance à l’effort (SpO2 supérieure à 85  % au test des six minutes) peuvent voyager jusqu’à 3 000 mètres d’altitude.16,17

Les autres patients doivent bénéficier d’une consultation en pneumologie et en médecine de montagne ainsi que d’un test en hypoxie afin d’évaluer les besoins en oxygène en altitude.

Insuffisance respiratoire restrictive

Les principales causes d’insuffisance respiratoire restrictive telles que la cyphoscoliose sévère, la sclérose latérale amyotrophique, les dystrophies musculaires, la paralysie diaphragmatique et les séquelles de syndrome de Guillain-Barré peuvent avoir un effet négatif sur la fonction pulmonaire et provoquer une hypoxémie, une hypoventilation alvéolaire ou des troubles du sommeil. Ces atteintes peuvent s’aggraver en altitude.

Il est donc recommandé, pour ces patients avant tout séjour en altitude, de dépister un syndrome d’apnées du sommeil et une hypertension artérielle pulmonaire (en particulier chez ceux souffrant d’une cyphoscoliose). Pour les patients hypoxémiques au niveau de la mer (SpO2 inférieure à 95  % confirmée sur des gaz du sang artériel), la réalisation d’un test en hypoxie est recommandée afin de prescrire un apport en oxygène adapté à l’altitude de destination. Les patients bénéficiant d’une ventilation non invasive (VNI) doivent également bénéficier d’un test en hypoxie, poursuivre la VNI durant leur séjour et l’avoir à disposition ainsi qu’un raccord à oxygène adapté durant un éventuel trajet en avion.18 

Pneumopathies interstitielles diffuses

Les patients atteints de pneumopathies interstitielles diffuses présentent, au niveau de la mer, des troubles de la diffusion alvéolocapillaire qui se majorent à l’effort. En altitude, du fait de l’accélération du débit cardiaque et de la baisse du gradient alvéolocapillaire en oxygène, les troubles de la diffusion se majorent. Ces patients souffrent également fréquemment d’hypertension artérielle pulmonaire, qui peut aussi s’aggraver en altitude. Il leur est donc recommandé de bénéficier d’une évaluation complète de leur fonction pulmonaire (exploration fonctionnelle respiratoire et échographie cardiaque) et d’un test en hypoxie avant tout séjour en altitude, y compris un vol long-courrier, afin d’évaluer les apports en oxygène nécessaire.18 

Syndrome d’apnées du sommeil

Avec l’augmentation de la prévalence du syndrome d’apnées du sommeil dans la population générale, de plus en plus de patients apnéiques sont amenés à séjourner en altitude pour leurs loisirs ou leur travail. En altitude, on observe une augmentation des apnées centrales. Les anomalies obstructives ont donc tendance à se transformer en anomalies centrales et les syndromes d’apnées centraux à s’aggraver.19 

Il est recommandé aux patients atteints d’apnées obstructives du sommeil de se déplacer avec leur appareil de pression positive continue (PPC), quelle que soit l’altitude. De même, il est recommandé d’éviter le mode autopiloté et de majorer la pression pour les altitudes supérieures à 2 500 mètres.

Au-delà de 3 000 mètres d’altitude ou lorsque le traitement par PPC est impossible, un traitement par acétazolamide peut être proposé afin de prévenir les événements centraux.20 

Asthme

Les personnes atteintes d’asthme constatent souvent moins de difficultés respiratoires en altitude. L’effet délétère du l’air froid et sec – qui peut favoriser le bronchospasme –  est compensé par une diminution du nombre d’allergènes et une baisse de la densité de l’air. L’hypoxie, quant à elle, semble avoir peu d’effet sur le bronchospasme.18 

Les patients avec une forme modérée d’asthme n’ont pas d’augmentation du risque d’exacerbation asthmatique ou de pathologie d’altitude.21 Il n’existe donc pas de contre-indication à un séjour en haute altitude si la maladie asthmatique est bien contrôlée, ce qui suppose une évaluation par une consultation pneumologique dédiée. Il convient de poursuivre le traitement habituel, de se munir d’un traitement d’exacerbation et de se protéger de l’air froid et sec.22 

Consultation en médecine de montagne

Au moindre doute sur la capacité d’un patient à tolérer un séjour à une altitude supérieure ou égale à 2 500 mètres, ou devant la présence d’antécédents cardiorespiratoires, il semble raisonnable d’adresser à une consultation de médecine de montagne (liste des centres disponibles sur le site Exalt-centre d’expertise sur l’altitude, https ://www.exalt-association.org/annuaire/). Les patients souffrant de pathologies cardiorespiratoires sont candidats à cette consultation dont les indications sont résumées dans la figure 2.

L’objectif de cette consultation est quadruple  : 

  • dépister d’éventuelles contre-indications  ;
  • évaluer le niveau d’aptitude  ;
  • évaluer la faisabilité du projet  ;
  • conseiller pour maximiser les chances de succès.
 

Elle permet de confirmer les contre-indications absolues et d’évaluer la faisabilité du séjour en altitude dans le cas d’une contre-indication relative (liste des contre-indications relatives et absolues dans le tableau 1). 

Elle détermine également les examens complémentaires à réaliser avant un séjour en altitude (échographie cardiaque, exploration fonctionnelle respiratoire, épreuve d’effort, tests en hypoxie).

Enfin, c’est l’occasion de vérifier les traitements au long cours et, au besoin, de les adapter, de dépister une éventuelle carence martiale (facteur de risque de mauvaise acclimatation) et de prodiguer les règles de bonne acclimatation  : éviter les efforts intenses, bien s’hydrater, respecter la progressivité de l’ascension (pas plus de 400 mètres de dénivelé entre deux nuits consécutives au-delà de 3 000 mètres d’altitude), se protéger du froid et des ultraviolets.

Tests en hypoxie

Bien que les tests à l’exercice en hypoxie avant un séjour en altitude n’aient pas été validés cliniquement, il semble raisonnable de les proposer à certaines populations à risque.23 

Les indications de ces tests sont résumées dans le tableau 2. On distingue deux types de test  :

  • les tests «  hypoxie avion  » au cours desquels les sujets sont exposés au repos, durant vingt minutes, à une hypoxie simulant une altitude de 2 500 mètres. Ils permettent de définir le débit d’oxygène nécessaire pour maintenir une SpO2 supérieure à 84  % durant un vol long-courrier. Ce type de test peut également être réalisé pour n’importe quelle altitude simulée  ;
  • le test de Richalet vise, quant à lui, à évaluer la réponse cardiaque et respiratoire lors d’un effort sous-maximal en hypoxie.
 

L’objectif est de dépister une éventuelle susceptibilité au mal aigu des montagnes.23 

La décision d’administrer de l’oxygène lors d’un vol long-courrier ne doit pas dépendre uniquement de la SpO2, mais doit être guidée par l’apparition de symptômes associés (dyspnée, étourdissements, vertiges, altération de la conscience).15 

En altitude, attention aux décompensations des pathologies cardiorespiratoires

Les circonstances environnementales rencontrées en altitude, et notamment l’hypoxie, imposent des réponses cardiorespiratoires spécifiques afin de maintenir l’oxygénation de l’organisme. Les patients souffrant de pathologies cardiorespiratoires peuvent peiner à répondre à ces contraintes. Ils sont à risque de décompenser leur pathologie et de présenter des symptômes d’intolérance à l’altitude. Il s’agit donc d’une population qui doit bénéficier d’une attention particulière avant un séjour en altitude (y compris avant un vol long-courrier). Un bilan précis de la maladie et des comorbidités est indispensable ainsi qu’une consultation en médecine de montagne.

Les patients ayant des antécédents cardiorespiratoires autorisés à séjourner en altitude doivent rester vigilants  ; les règles permettant une bonne acclimatation doivent leur être expliquées et être scrupuleusement respectées.

Références
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Tableau 1.
Tableau 2.
Figure 1
Figure 2

Résumé

L’Organisation mondiale du tourisme estime qu’entre 195 et 375 millions de personnes ont voyagé en altitude en 2019. La prévalence élevée des maladies cardiorespiratoires dans la population générale, combinée au vieillissement croissant des voyageurs, suggère qu’une proportion non négligeable de ces individus présente une atteinte du système cardiorespiratoire. L’hypoxie, principale contrainte physiologique en haute altitude, exige des réponses adaptatives du système cardiorespiratoire, souvent altéré chez les patients atteints de maladies cardiaques ou pulmonaires. Cette population est particulièrement à risque de décompensation et de symptômes d’intolérance à l’altitude. Ainsi, une évaluation médicale rigoureuse, incluant un bilan des comorbidités et une consultation spécialisée en médecine de montagne, peut être nécessaire avant un séjour en altitude ou un vol long-courrier.