Épidémiologie. Comme l’avait prophétisé Charles Nicolle, nous vivons sous la menace constante de maladies infectieuses, nouvelles ou anciennes, dont l’apparition ou la résurgence brutale soulèvent nombre de défis inattendus. Comment y faire face ?
santé & société
Le concept de maladie infectieuse émergente ou réémergente s’est développé depuis plusieurs années. Il est sans doute devenu à la mode dès les années 1990, pour s’amplifier au début des années 2000. Apparemment nouveau, il repose en réalité sur des éléments déjà anciens qu’avait parfaitement développés Charles Nicolle dès 1930 dans son livre Naissance, vie et mort des maladies infectieuses.2 Nous avons, depuis toujours, évolué dans un monde d’infectiologie où les agents infectieux se sont développés, ont varié, ont changé pour s’adapter et continuer à le faire, et ils continueront sans doute très longtemps, pour ne pas dire perpétuellement. L’émergence utilisée aujourd’hui en pathologie humaine et animale permet de qualifier nombre de pathologies infectieuses, le plus souvent sans doute à bon escient et parfois aussi de façon abusive.

Une définition difficile

Il est vrai que la définition de l’émergence n’est pas toujours facile à fournir, fonction des sour- ces auxquelles on peut se référer. Globalement, le concept d’émergence ou de réémergence cherche à évoquer la notion d’apparition ou de réapparition d’un phénomène infectieux et également à exprimer soit la nouveauté de quelque chose jusqu’ici inconnu, soit la mise en lumière d’une infection déjà connue mais qui devient davantage exprimée ou visible, donc dont l’incidence augmente.3 Pour le Dictionnaire Larousse, ce qui émerge est ce qui dépasse le niveau moyen ce qui retient l’attention ou sort du lot. L’Organisation mondiale de la santé animale (OIE), en 2006, définit les maladies émergentes comme des infections nouvelles, causées par l’évolution ou la modification d’un agent pathogène ou d’un parasite existant. Le caractère nouveau de l’infection tient alors à un changement d’hôte, de vecteur, de pathogénicité ou de souche.
De façon plus simple, on peut considérer comme émergente une maladie due à un agent infectieux inconnu jusqu’alors ou d’une souche (ou variante) particulière d’un germe connu.
Pour l’Organisation mondiale de la santé (OMS), la définition est plus large. Les infections émergentes sont celles qui sont nouvelles, qui réapparaissent mais aussi celles dont l’incidence a augmenté au cours des deux dernières années, celles qui risquent d’augmenter dans un futur proche, et celles devenues résistantes aux anti-infectieux.
Sans vouloir développer davantage, il faut peut-être ici souligner qu’une infection émergente ne veut pas nécessairement dire maladie transmissible, que la nouveauté ne suffit pas à qualifier une infection d’émergente, qu’une infection émergente ne signifie pas obligatoirement infection à risque, que l’extension géographique d’une maladie infectieuse peut éventuellement s’intégrer dans la notion d’émergence.4
D’où peut-être cette définition proposée en 2003 :3 une maladie émergente est une maladie dont l’incidence réelle augmente de manière significative dans une population donnée d’une région donnée et pendant une période donnée par rapport à la situation épidémiologique habituelle de cette maladie.
Tout cela pour dire qu’au-delà de ce que la mode et la médiatisation peuvent faire qualifier d’émergent, il existe des émergences vraies mais aussi de fausses émergences.

Facteurs conditionnant l’émergence

Nombreux sont les facteurs concourant à l’émergence ou à la réémergence d’une maladie infectieuse.5
Certains sont parfaitement repérés, d’autres, au contraire, sont encore inconnus et peut-être nombreux.
Pendant longtemps, le phénomène infectieux dans son expression se fondait sur la relation entre d’un côté l’agent infectieux agresseur et de l’autre l’hôte, l’homme, la victime. Les caractères de l’agent infectieux sont donc fondamentaux, principalement la virulence et tout ce qui conditionne cette virulence, mais aussi ses capacités de mutation et d’adaptation à des réservoirs animaux, à des vecteurs de transmission. La résistance aux anti-infectieux, quelle qu’en soit la nature, contribue à cette virulence. Les caractéristiques de l’hôte sont également essentielles : à l’état individuel par les moyens de défense que celui-ci peut mettre en place et leur efficacité, mais sans doute beaucoup aussi à l’état collectif dans une population donnée qui pourra plus ou moins facilement résister ou se laisser envahir par un agent infectieux.
À ce duel est venu s’adjoindre un élément vaste et fondamental, qui conditionne réellement l’émergence, qui est l’environnement.
C’est tout ce qui concerne les écosystèmes, la démographie d’une popu- lation et ses variations, le monde animal et toute la zoo-épidémiologie.6
Nous partageons pratiquement les trois quarts des agents infectieux avec les animaux sauvages ou domestiques, et les variations multiples qui les concernent vont automati- quement conditionner l’évolution des phénomènes infectieux.
Sans aucune exhaustivité, nous évoquerons donc quelques facteurs contribuant à favoriser les émergences ;7,8 les populations tout d’abord dans leur nombre, dans leurs habitudes de vie, dans leurs déplacements aussi bien dans le monde que de façon plus limitée dans un pays donné. L’exode rural, le grossissement des populations urbaines avec les conditions d’habitat, d’hygiène induisent des émergences.
Les modes de cultures, les habitudes alimentaires, les gestions des chaînes d’aliments modifient l’écologie des sols et de nos moyens de défense.
De façon globale, la mondialisation ne peut être qu’un facteur facilitant les émergences infectieuses, leur développement et leur extension. La rapidité des moyens de transport fait qu’un agent infectieux, qui autrefois mettait des mois à traverser un continent, peut le faire aujourd’hui en moins de 24 heures.
Les modifications climatiques sont à l’évidence de la plus haute importance en ce domaine : elles induisent des modifications de la faune, de la flore, à travers de multiples facteurs qui s’entremêlent, température, pluviométrie, etc. Le réchauffement climatique est devenu une illustration de certaines de ces modifications dont les conséquences nombreuses aboutissent à des variations des maladies infectieuses. L’homme par beaucoup de ses actions est aussi directement responsable d’émergence : une construction de barrage, par exemple, peut être une source de modifications climatiques, de variations de l’écologie et des développements de vecteurs facilitant une émergence infectieuse dont les conséquences en chaîne peuvent devenir lourdes. L’exemple du barrage d’Assouan,...

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