Maladies mitochondriales : recos pour les MG

Les maladies mitochondriales sont liées à un défaut de production d’énergie dû à un dysfonctionnement de la chaîne respiratoire mitochondriale. Celles liées à des mutations du gène POLG sont la cause la plus fréquente d’épilepsie mitochondriale, à tout âge. La prévalence est estimée à environ 1/10 000. Un protocole national de diagnostic et de soins (PNDS) a été publié début mai 2026 sur le site de la HAS, avec des recommandations pour les médecins traitants.

Les mutations du gène POLG entraînent une altération progressive de la chaîne respiratoire mitochondriale et un déficit énergétique cellulaire. Au niveau du système nerveux, ce dernier peut provoquer une neurodégénérescence progressive, une épilepsie sévère et pharmacorésistante, ainsi que des épisodes aigus de type « stroke-like » .

On les considère aujourd’hui comme un spectre de maladies qui se chevauchent, avec des symptômes de sévérité variable. Les patients peuvent présenter :

• un tableau neurologique avec des manifestations épileptiques (crises focales et généralisées, myoclonies, épilepsie partielle continue, état de mal épileptique parfois super réfractaire), un retard ou une régression du développement psychomoteur, une neuropathie périphérique, des épisodes de type « stroke-like » (déficits neurologiques aigus mimant un AVC avec anomalies IRM ne respectant pas un territoire artériel systématisé) ;

• un tableau neuromusculaire marqué par une ophtalmoplégie externe progressive, un ptosis, un déficit musculaire proximal ;

• un tableau gastro-intestinal avec des vomissements, une gastroparésie, une pseudo-obstruction intestinale chronique et/ou des anomalies/insuffisance hépatiques. Les traitements par valproate de sodium (Dépakine, Micropakine, Dépakote) sont strictement contre-indiqués car ils peuvent précipiter l’insuffisance hépatique et engager le pronostic vital, ainsi qu’aggraver le tableau neurologique.

Le diagnostic requiert un test génétique. La transmission est autosomique récessive dans les cas se manifestant avant 40 ans (les parents du patient sont hétérozygotes et asymptomatiques). Il existe une forme de l’adulte après 40 ans de symptomatologie plus modérée (ptosis bilatéral et limitation du regard dans toutes les directions, faiblesse musculaire des ceintures) de transmission autosomique dominante.

Chez un enfant ayant une combinaison de symptômes (pouvant s’associer de plusieurs façons) :

• atteinte neurologique et/ou neuromusculaire :

  • encéphalopathie ; retard de développement, régression,

  • épilepsie : crises tonicocloniques, focales occipitales, myocloniques, état de mal épileptique,

  • migraines,

  • épisodes de type « stroke-like »,

  • myopathie (hypotonie, faiblesse musculaire),

  • polyradiculonévrite démyélinisante,

  • autres symptômes neurologiques : dystonie, ataxie, neuropathie non démyélinisante ;

• atteinte/insuffisance hépatique ;

• atteinte gastro-intestinale :

  • retard de croissance,

  • parésie digestive : vomissements, gastroparésie, pseudo-obstruction intestinale.

Chez un adolescent ou un adulte présentant une combinaison variable de symptômes :

• atteinte neurologique et/ou neuromusculaire :

  • ganglionopathie (neuropathie sensitive non-longueur dépendante),

  • ptosis, ophtalmoplégie externe progressive,

  • épilepsie,

  • migraines,

  • épisodes de type « stroke-like »,

  • myopathie (déficit proximal),

  • ataxie,

  • neuropathie périphérique axonale sensitive,

  • syndrome parkinsonien ;

• atteinte/insuffisance hépatique ;

• parésie digestive (vomissements, gastroparésie, pseudo-obstruction intestinale).

Biologiquement, l’élévation du lactate dans le sang et le liquide céphalorachidien est fréquente dans les cas de formes à début infantile précoce. Une hyperprotéinorachie peut être observée. Des signes de dysfonctionnement ou d’insuffisance hépatique peuvent être présents, et se majorer après prise de valproate.

Il faut adresser le patient à un spécialiste de l’organe atteint (neurologue, gastroentérologue, hépatologue) ou à un généticien, de préférence d’un centre de référence maladies rares (CRMR) expert. La prise en charge, pluridisciplinaire, repose sur un traitement symptomatique pour l’atteinte concernée, le dépistage des complications, la rééducation-réadaptation du handicap et les aides médicosociales et psychologiques. Une consultation de conseil génétique doit être réalisée.

• Vérifier ou réaliser les démarches administratives nécessaires (exonération du ticket modérateur avec prise en charge à 100 % des frais de santé liés à la pathologie au titre de l’ALD 30, certificat MDPH).

• Détecter les signes d’alerte : épisodes « stroke-like », décompensation d’une hépatopathie.

• Surveiller la bonne prise en charge de l’épilepsie.

• Surveiller l’observance d’un éventuel régime cétogène.

• Surveiller les enzymes hépatiques.

• Participer à la mise en place et coordonner le soin à domicile (rééducation et préservation de l’autonomie, renutrition, soins infirmiers) et la prise en charge psychologique.

• Contacter le CRMR en cas de problème aigu.

• Veiller aux précautions médicamenteuses : contre-indication formelle au valproate de sodium (Dépakine, Micropakine, Dépakote). Avis d’un centre expert : metformine, aminosides, linézolide, statines.