L’obésité est une maladie multifactorielle définie par un excès de masse grasse entraînant des répercussions néfastes sur la santé (diabète, hypertension artérielle, dyslipidémie, maladies cardiovasculaires, apnées du sommeil, NASH [stéatohépatite non alcoolique], arthrose, troubles cognitifs, certains cancers…).Un indice de masse corporelle (IMC) supérieur à 30 est un mauvais critère : à IMC égal, il existe une grande variabilité corporelle et du risque métabolique.Les mécanismes principaux de développement d’une obésité sont au nombre de cinq.Une balance énergétique déséquilibrée entre apports caloriques (qui dépendent de la quantité et de la qualité énergétiques) et dépenses énergétiques favorise le stockage adipeux. La quantité énergétique repose sur la régulation de la prise alimentaire, qui dépend de la satiété (régulation homéostatique) soumise à des hormones digestives (dont la GLP- 1 ciblée par les nouveaux traitements pharmacologiques) ou fabriquées par le tissu adipeux (leptine) et de la composante hédonique de l’alimentation (circuits de la récompense). La qualité énergétique correspond à la charge glucidique des aliments. Celle-ci entraîne une augmentation de la sécrétion d’insuline puis de la lipogenèse et une diminution de la lipolyse, interprétée par le système nerveux central comme un déficit énergétique, stimulant la prise alimentaire. Différents facteurs influencent la dépense énergétique : la composition corporelle (proportion de masse maigre), l’âge, la génétique, les épisodes de restriction calorique (« yo-yo ascendant »)…Les facteurs environnementaux et sociétaux « obésogènes » sont de deux types : comportement alimentaire (grignotage, hyperphagie boulimique ou prandiale, repas nocturne…) et consommation (disponibilité alimentaire, aliments transformés, taille des portions…) ainsi que psychologiques (événements de vie, stress, traumatismes, sevrage tabagique…) et sociaux (une catégorie socioprofessionnelle défavorisée expose à un risque multiplié par deux). Des variations génétiques influencent le risque d’obésité via le contrôle cérébral de l’appétit et du métabolisme (un score de prédisposition génétique a été établi et expose à un risque multiplié par quinze de développer une obésité sévère). Ces gènes s’expriment dans les zones du cerveau impliquées dans le circuit de la récompense. L’épigénétique, notamment pendant la grossesse, peut également influencer le développement de l’obésité.Le rôle du tissu adipeux, organe endocrine actif, est mieux compris. L’augmentation en nombre et en taille des adipocytes associée à une inflammation induit une insulinorésistance. De plus, la fibrose du tissu adipeux induite par les processus inflammatoires chroniques est un facteur de résistance à la perte de poids. La dysfonction du tissu adipeux sous-cutané, entraîne un stockage ectopique des graisses, intra-abdominal (hépatique, cardiaque, pancréatique, musculaire…) aux conséquences délétères pour la santé. Le rapport tour de taille/tour de hanche est un reflet de cette accumulation de graisse abdominale et est corrélé au risque d’infarctus du myocarde.Le microbiote intestinal contribue au stockage énergétique. Une faible diversité microbienne est souvent associée à l’obésité.L’obésité est une maladie hétérogène et multifactorielle, aux phénotypes variés, relevant de prises en charge diverses avec, de plus, une variété des réponses. L’intelligence artificielle (IA) permettrait d’intégrer cette complexité en identifiant des profils de patients, une prédiction des réponses thérapeutiques et d’apporter une aide à la personnalisation de la prise en charge (combinant des interventions sur l’alimentation, l’activité physique et, dans certains cas, des traitements pharmacologiques ou chirurgicaux).
Pierre Bel Lassen, GH La Pitié-Salpêtrière, AP-HP, Paris, France
26 novembre 2024