Méthotrexate hebdomadaire à faible dose

Le méthotrexate (MTX), inhibiteur compétitif de la dihydrofolate réductase, est un agent antifolique qui inhibe la synthèse de l’ADN et donc la prolifération cellulaire. Il a d’abord été prescrit à fortes doses comme cytostatique en chimiothérapie, mais depuis plus de 30 ans il est utilisé à faible posologie hebdomadaire comme immunomodulateur en traitement de fond de nombreuses pathologies inflammatoires chroniques. Si sa prescription est le plus souvent initiée par le spécialiste, elle peut l’être par le généraliste. Il doit savoir évaluer l’activité de la maladie avant et sous traitement.
Indiqué en première intention dès le diagnostic dans la polyarthrite rhumatoïde (PR), le MTX est la pierre angulaire de la thérapie.¹ Autres indications : certaines formes de psoriasis cutané et le rhumatisme psoriasique périphérique (le MTX n’est pas efficace dans l’atteinte axiale des spondyloarthrites). Son spectre d’utilisation dépasse largement ses indications officielles.

Pris le plus souvent per os, le MTX peut aussi être injecté par voie sous-cutanée (SC). Son absorption intestinale est saturable et dépend du pH.^{2, 3} Sa biodisponibilité par voie orale varie selon les sujets de 30 à 90 %. Il est lié à 50 % aux protéines plasmatiques et subit un métabolisme hépatique avec conversion en 7-hydro­xyméthotrexate. Son élimination est essentiellement rénale et sa demi-vie plasmatique varie de 4 à 10 heures. Dans les cellules cibles, il est transformé en polyglutamates de MTX, métabolites actifs qui s’accumulent, expliquant son efficacité prolongée. Avec la voie SC, environ 17 fois plus coûteuse que la forme orale, la molécule a une biodisponibilité accrue, surtout pour des doses supérieures à 15 mg/semaine.

Ce sont l’insuffisance rénale avancée (clairance de la...