Névralgie cervicobrachiale

La névralgie cervicobrachiale (NCB) est une douleur de type neuropathique (échelle DN4 supérieure à 4/10) de trajet radiculaire intéressant le rachis cervical et irradiant dans le membre supérieur jusqu’à la main, suivant un trajet dépendant de la racine en cause (tableau). Les racines impliquées constituent le plexus brachial de C5 à Th1. L’incidence des névralgies cervico-brachiales causées par les hernies discales est estimée à 6,5 pour 100 000 chez l’homme et à 4,6 pour 100 000 chez la femme.¹

Il est possible de distinguer :

• les NCB communes d’horaire mécanique, monoradiculaires, dont la cause peut être :

  •  soit une lésion discale, touchant habituellement le sujet jeune (moins de 40 ans) avec fissuration de l’anneau réalisant une hernie discale irritant la racine nerveuse ; l’impulsivité à la toux est très évocatrice bien que moins fréquente qu’en cas d’atteinte du rachis lombaire (on parle de hernie discale molle) [fig. 1] ;
  • soit une irritation par une composante disco-ostéophytique dans un cadre arthrosique (on parle de hernie discale dure ou nodule disco-ostéophytique de Verbiest) [fig. 2], touchant habituellement le sujet plus âgé (plus de 40 ans), non impulsive à la toux, sauf en cas de composante discale prédominante ;

• les névralgies cervico-brachiales secondaires à une cause infectieuse ou tumorale, habituellement d’horaire inflammatoire, pluriradiculaire et/ou bilatérale.²

Sur le plan anatomique, chaque nerf rachidien est issu de la réunion des racines antérieures motrices et postérieures sensitives naissant du segment médullaire correspondant.

Chacune de ces racines a un trajet oblique vers l’avant et le dehors et circule au niveau de la face supérieure du pédicule puis du processus transverse de la vertèbre portant le même numéro (fig. 3).

La NCB se manifeste typiquement par une douleur de début progressif intéressant initialement le rachis cervical et irradiant secondairement dans le membre supérieur. Parfois, le début peut être beaucoup plus brutal le matin au réveil.³

Il convient de rechercher la notion de cervicalgie chronique, de traumatisme récent ou d’efforts de soulèvement inhabituels. Cependant, leur absence n’exclut pas le diagnostic.

À l’inspection, il n’y a pas d’amyotrophie ni de syndrome de Claude-Bernard-Horner (associant ptosis, myosis et pseudo-énophtalmie). Il est nécessaire de palper les aires ganglionnaires axillaires et sus-claviculaires, à la recherche d’une cause secondaire.

La mobilisation du rachis cervical consiste à reproduire un « test de Lasègue du bras ». Le rachis cervical est le siège d’une attitude antalgique. Sa mobilisation montre une raideur et peut entraîner une recrudescence algique spontanée dans le membre supérieur, ou provoquée par la pression latérocervicale et/ou la pression verticale sur le crâne (manœuvre de Spurling) [fig. 4].⁴

La manœuvre la plus sensible consiste à associer une abduction de l’épaule à 110°, une extension du poignet, une supination de l’avant-bras, une rotation externe de l’épaule et une extension du coude, l’autre main de l’examinateur maintenant l’épaule abaissée [fig. 5].²

À l’inverse, la manœuvre de Davidson⁵ (fig. 6) avec le bras en abduction, main sur la tête, permet une amélioration clinique par libération de la tension sur les racines nerveuses (signe de Bakody [fig. 7]).

Il n’existe pas de limitation passive ou active de l’épaule homolatérale. La localisation de la douleur peut orienter : une douleur postérieure du moignon de l’épaule évoque plutôt une origine cervicale, alors qu’une douleur antéro-latérale est plutôt en faveur d’une origine scapulaire.²

Le trajet de la douleur doit être précisé par le doigt du patient (tableau). Comme pour les sciatiques au niveau lombaire, l’atteinte d’un doigt possède une grande valeur localisatrice. Cette douleur peut parfois irradier dans la fosse supra-épineuse et l’angle de l’omoplate (notamment dans les névralgies cervico-brachiales C6 et C7), devant le gril costal ou sur la glande mammaire.¹

Les réflexes ostéotendineux sont systématiquement recherchés pour préciser l’atteinte en cas d’abolition (tableau).

Il n’existe pas de signe de Hoffman, les réflexes ostéotendineux ne sont ni vifs, ni diffusés, ni polycinétiques.³

La recherche d’un déficit moteur, bien que rare, doit être systématique, selon la cotation musculaire de 1 à 5 (tableau) et doit être réalisée de manière comparative.²

Il convient de demander au patient s’il a remarqué d’éventuels épisodes de lâchage de stylo ou de couvert.

L’association douleur, engourdissement, aréflexie et déficit moteur au niveau d’un même territoire radiculaire rend le diagnostic quasi certain (spécificité de 99 %).⁶

Si l’hypoesthésie vibratoire n’est pas spécifique, l’hypoesthésie thermique semble être davantage en faveur d’une NCB.⁷

Le signe de Lhermitte (décharge électrique dans les quatre membres lors de la flexion du cou) est souvent positif en cas de hernies médianes comprimant la moelle épinière.¹

Un syndrome sous-lésionnel avec atteinte des faisceaux longs moteurs descendants est éliminé devant l’absence de syndrome pyramidal au niveau des membres inférieurs.

L’imagerie, hors complication ou suspicion de NCB secondaire, n’est indiquée que si l’évolution persiste au-delà de quatre à six semaines.⁸ L’IRM est alors l’examen de choix.

L’électroneuromyogramme n’est pas utile car sa sensibilité est faible et son résultat ne modifie pas les indications thérapeutiques, qui reposent sur l’examen clinique. Toutefois, il peut être utile si un diagnostic différentiel est évoqué.

Les causes à éliminer sont nombreuses.

Une douleur scapulaire de type péri-arthrite scapulohumérale, ou capsulite rétractile, est à rechercher. L’évaluation clinique de la scapula permet de redresser le diagnostic.

Une épicondylite latérale peut ressembler à une radiculopathie de niveau C6. La pression de l’épicondyle latéral, associée aux manœuvres de mise en tension des extenseurs des doigts, redresse le diagnostic.

Une compression tronculaire, essentiellement un canal carpien, se manifeste par des acroparesthésies à recrudescence nocturne au niveau des trois premiers doigts de la main, associées aux signes de Tinel et de Phalen positifs.

Un syndrome du défilé cervicothoracique peut être évoqué en cas de paresthésies diffuses de la main avec une manœuvre du chandelier positive.

Le syndrome de Pancoast-Tobias associe une atteinte C8 -Th1 et un syndrome de Claude-Bernard-Horner. Une tumeur de l’apex pulmonaire doit alors être systématiquement recherchée à l’imagerie pulmonaire.

Le syndrome de Parsonage-Turner correspond à une plexopathie inflammatoire de cause inconnue, entraînant une importante amyotrophie. Le diagnostic clinique est confirmé par l’exploration électroneuromyographique.⁹

En dehors des complications déjà citées, la prise en charge de la NCB est ambulatoire et associe traitements symptomatique et étiologique.

La prise en charge antalgique passe par différents recours :

• antalgiques de palier 1 (échelle visuelle analogique [EVA] allant de 0 à 10,intensité de la douleur entre 1 et 4), de palier 2 (EVA entre 4 et 7) ou de palier 3 (EVA supérieure à 7) ;

• anti-inflammatoires non stéroïdiens en l’absence de contre-indications, durant sept à vingt et un jours selon l’efficacité et la tolérance ;

• décontracturants musculaires si nécessaire ;

• courte corticothérapie orale possible mais sans données d’efficacité à ce jour (prednisone 0,5 à 1 mg/kg durant 3 à 7 jours) ;

• traitements antidépresseurs tels que l’amitriptyline, avec un effet sur la composante neuropathique des douleurs (aucun essai randomisé de bonne qualité n’a prouvé l’intérêt de la gabapentine ni de la prégabaline dans les NCB et les sciatiques) ;²

• adaptation des activités physiques et professionnelles en fonction de la douleur ;

• traitement physique de type collier cervical en mousse, en évitant l’hyperextension du rachis cervical, qui réduit les dimensions du foramen intervertébral.

Les injections de dérivés cortisoniques ne sont plus recommandées au niveau cervical compte tenu des risques encourus de complications neurologiques graves.²

La chirurgie cervicale est le traitement de référence en cas de NCB résistante à un traitement bien conduit avec une bonne concordance radioclinique depuis au moins trois mois, hors urgence. Celle-ci est réalisée le plus souvent par voie antérieure.

La cervicotomie donne accès à la face antérieure du rachis cervical glissant entre les vaisseaux en dehors (artère carotidienne commune et veine jugulaire interne) et le dièdre œsotrachéal en dedans.

La discectomie seule exposerait à une cyphose, d’où la nécessité d’un comblement de l’espace discal qui peut se faire par greffe autologue, cage (arthrodèse), voire prothèse (arthroplastie) chez les sujets les plus jeunes.¹ Il n’est pas rare de devoir traiter deux étages pathologiques adjacents dans un même temps chirurgical.

La kinésithérapie du rachis cervical n’est pas indiquée à la phase aiguë car il existe un risque d’aggraver ou de pérenniser les douleurs radiculaires.²

Les manipulations vertébrales sont formellement proscrites.

En phase de guérison, la kinésithérapie comporte des exercices de renforcement des muscles paravertébraux avec apprentissage d’exercices d’autorééducation que le patient peut poursuivre à domicile.³

Un avis rhumatologique est requis devant des signes neurologiques extensifs, des signes généraux ou viscéraux associés, une résistance aux opioïdes à dose classique, et si le tableau clinique se prolonge au-delà de six à huit semaines.

La présence d’un déficit moteur coté à moins de 3/5 est un signe de gravité qui doit faire adresser le patient en urgence à l’hôpital pour une imagerie en coupe et pour un avis neurochirurgical, idéalement dans les quarante-huit heures.