Nicorandil : mises en garde de l’ANSM

Le nicorandil est indiqué en dernière intention dans le traitement symptomatique des patients adultes atteints d’angor stable insuffisamment contrôlés ou qui ont une contre-indication ou une intolérance aux traitements de première intention (bêtabloquants et/ou antagonistes calciques notamment). Les dérivés nitrés à libération prolongée constituent également une option préalable.

Malgré les alertes et recommandations adressées aux professionnels de santé en 2012 et en 2015, ainsi que les mises à jour des RCP et des notices, de nouveaux cas graves d’ulcérations liées à l’utilisation de nicorandil continuent à être signalés en France, y compris dans des situations de mésusage (non-respect des contre-indications ou des recommandations de prudence en cas de prise concomitante d’anti-inflammatoires ou de corticoïdes), ou chez des patients ayant d’autres maladies (diabète, cancer, abus d’alcool, etc.). L’ANSM renouvelle donc ses mises en garde.

Le nicorandil peut entraîner des ulcérations graves, pouvant toucher simultanément plusieurs parties du corps (peau, muqueuses, yeux). Les ulcérations gastro-intestinales peuvent conduire à des complications potentiellement graves telles que des perforations, des fistules ou des abcès, entraînant parfois une hémorragie gastro-intestinale et une perte de poids.

Ces risques sont accrus chez les personnes âgées, polymédiquées. Les patients souffrant de maladies diverticulaires sont exposés à un risque plus élevé de formation de fistules ou de perforations intestinales.

Les ulcères peuvent apparaître dès les premières semaines de traitement par nicorandil ou plusieurs années après son initiation.

Les patients doivent être informés des signes et symptômes d’ulcérations, de la conduite à tenir et doivent être surveillés attentivement.

Les ulcérations sous nicorandil ne guérissent pas avec les traitements habituels, même après une chirurgie. Seul l’arrêt du médicament permet généralement la cicatrisation, en quelques semaines à plusieurs mois selon la gravité de l’atteinte.

Ainsi, le traitement par nicorandil doit être arrêté immédiatement et définitivement si des signes d’ulcération apparaissent quelle que soit leur localisation. Le patient devra alors consulter un cardiologue pour une réévaluation de la prise en charge de son angor et de ses traitements concomitants.

Les contre-indications sont les suivantes :

• hypersensibilité au nicorandil ou à l’un des excipients ;
• choc (notamment cardiogénique), hypotension sévère, ou dysfonction ventriculaire gauche associée à une faible pression de remplissage ou à une décompensation cardiaque ;
• utilisation d’inhibiteurs de la phosphodiestérase 5 ou de stimulateur(s) de la guanylate-cyclase soluble (tels que le riociguat), car ceux-ci sont susceptibles d’entraîner une baisse importante de la pression artérielle ;
• hypovolémie ;
• œdème aigu du poumon.

Certaines associations sont fortement déconseillées avec le nicorandil, car elles augmentent le risque d’ulcérations et d’hémorragie digestive :

• corticoïdes ;
• AINS, notamment l’acide acétylsalicylique (aspirine), que ce soit en prévention cardiovasculaire ou à des doses anti-inflammatoires. Dans le cadre de la prévention cardiovasculaire, un relais de l’acide acétylsalicylique vers un autre antiagrégant plaquettaire doit être initié.