La tarification à l’activité (T2A), mise en place progressivement à partir de 2004, est devenue le mode de financement principal des établissements de santé pour la médecine, la chirurgie et l’obstétrique (MCO). Elle visait à lier le financement à l’activité réelle des établissements tout en harmonisant les approches entre secteurs public et privé. Reposant sur le programme de médicalisation du système d’information (PMSI), la T2A classe les séjours hospitaliers en groupes homogènes de malades (GHM) et de séjours (GHS) ; à chaque GHS est associé un tarif spécifique.Pour la Cour des comptes, la T2A a tenu une large partie de ses promesses initiales : elle a permis une répartition plus équitable des ressources et une maîtrise des dépenses de santé mais, malgré des évolutions techniques significatives, notamment une meilleure description clinique des patients, des classifications plus détaillées (on est passé de quelques centaines de GHM à quelques milliers) et des incitations comme le développement de la chirurgie ambulatoire. Toutefois, la T2A a montré ses limites : elle a été critiquée pour son manque de prise en compte des besoins de santé des populations, de la qualité des soins ou encore pour la valorisation insuffisante des parcours complexes et des actions de prévention.Face à ces limites, de nouvelles modalités de financement émergent : dispositif d’incitation financière à la qualité (IFAQ) qui repose sur 19 indicateurs (satisfaction, qualité clinique, prévention des infections…) ; selon la séquence de soins (coordination entre acteurs) ; suivi d’une pathologie chronique (favoriser la continuité des soins) ; dotation populationnelle (prise en compte des besoins de la population) ; missions territoriales qui ciblent les inégalités territoriales et démographiques ; forfaits annuels pour des missions spécifiques sur certains territoires. Cette restructuration récente de financement a fait l’objet du décret du 31 décembre 2024.La loi de financement de la Sécurité sociale pour 2024 (LFSS 2024) introduit une structure tripartite de financement pour les établissements MCO : financement à l’activité, dotation pour des objectifs de santé publique (prévention, qualité, coordination) et dotation pour des missions spécifiques (expertise, innovation). Cette combinaison cherche à équilibrer productivité, qualité des soins et adaptation aux besoins locaux.
Emmanuel Rusch, santé publique, CHU et université de Tours, Tours, France
28 janvier 2025