Obésité maternelle et devenir de l’enfant : un enjeu majeur de prévention

L’obésité est devenue une situation clinique fréquente en obstétrique. Définie par un indice de masse corporelle (IMC) supérieur ou égal à 30 kg/m², elle concerne une proportion croissante de femmes en âge de procréer. Les données de l’Enquête nationale péri-natale (ENP) de 2021 en France montraient que 14,4  % des femmes débutaient leur grossesse en situation d’obésité et 23  % étaient en surpoids. Ainsi, plus d’une femme sur sept débutait sa grossesse en situation d’obésité, et ces chiffres étaient en nette augmentation par rapport à 2016 (respectivement 11,8  % et 19,9  %).¹

Les conséquences pour le fœtus et le devenir de l’enfant restent sous-estimées. Pourtant, l’obésité maternelle, souvent associée au diabète gestationnel et à un excès de prise de poids gestationnel, modifie profondément la physiologie placentaire et l’environnement fœtal. Les perturbations métaboliques (hyperglycémie, résistance à l’insuline, inflammation chronique de bas grade) et nutritionnelles associées à l’excès de masse grasse maternelle retentissent ainsi sur le développement fœtal et sa santé à plus long terme. 

Le médecin généraliste, souvent en première ligne pour le suivi des familles, joue un rôle clé dans le repérage et la prévention. 

L’impact de l’obésité maternelle se manifeste, dès la vie intra-utérine et à la naissance, par une augmentation de la morbidité néonatale et de la mortalité (tableau 1).

La macrosomie, définie par un poids de naissance supérieur au 90^e percentile, est la complication la plus fréquente. Le risque est multiplié par deux à trois chez les femmes en situation d’obésité, et est le plus élevé en cas d’obésité de classe III (IMC supérieur à 40 kg/m²).² Ce phénomène s’explique par un transfert placentaire accru de nutriments (glucose, lipides, acides aminés) induit par l’insulinorésistance maternelle, les concentrations élevées en acides gras libres circulants et l’inflammation de bas grade. L’hyperglycémie fœtale consécutive entraîne un hyperinsulinisme fœtal, l’insuline étant l’hormone essentielle de la croissance fœtale. Il est important de noter que l’obésité maternelle et le diabète gestationnel ont un effet cumulatif  : le risque de macrosomie est maximal lorsque ces deux conditions sont réunies.

La macrosomie augmente en elle-même le risque de complications néonatales sévères (asphyxie, mortalité périnatale…).

L’obésité maternelle est un facteur de risque indépendant de malformations congénitales, même en l’absence de diabète préexistant. Les méta-analyses rapportent une augmentation significative du risque d’anomalies du tube neural (spina bifida), de malformations cardiaques, de fentes labiopalatines et d’atrésies anorectales.³ Le risque d’anomalies du tube neural est par exemple presque doublé. Une étude récente a confirmé l’association entre obésité maternelle et risque de cardiopathies, ce risque s’accentuant progressivement avec l’augmentation de l’IMC maternel au-delà de 30 kg/m², indépendamment de la présence d’un diabète (+ 15  % en cas d’obésité modérée et + 40  % en cas d’obésité sévère).⁴

L’obésité maternelle est associée à un risque accru de mortinaissance (décès in utero après vingt semaines de grossesse) et de mortalité néonatale. Le risque de mortalité néonatale augmente linéairement avec l’IMC maternel.⁵ Dans les pays à revenu élevé, une part non négligeable des mortinaissances (de 8 à 18  %) serait attribuable au surpoids et à l’obésité.⁶

Par ailleurs, les nouveau-nés de mères obèses présentent un risque accru de difficultés d’adaptation à la naissance, avec un score d’Apgar bas, et d’admission en soins intensifs. Ils sont plus à risque de détresse respiratoire, de réanimation à la naissance, de traumatisme obstétrical, d’hypoglycémie et d’infirmité motrice cérébrale. Le risque de prématurité induite pour complications maternelles (comme la prééclampsie) est également augmenté d’environ 50  %.²

Au total, les risques de complications fœtales et néonatales sévères se majorent parallèlement à l’augmentation de l’IMC maternel. Ils sont particulièrement élevés pour les catégories d’IMC ≥ 35 kg/m² ou ≥ 40 kg/m² et en cas d’association avec un diabète ou une prise de poids gestationnelle excessive.

Les conséquences de l’obésité maternelle se poursuivent au-delà de la période néonatale. Selon l’hypothèse des origines développementales de la santé et des maladies (DOHaD), un environnement intra-utérin altéré modifie la trajectoire développementale des organes, augmentant la susceptibilité aux maladies dites non communicables (tableau 2).

Les enfants nés de mères en situation d’obésité ont un risque au moins trois fois plus élevé de devenir eux-mêmes obèses dans l’enfance ou à l’adolescence par rapport aux enfants de mère de poids normal.⁷ Le risque augmente, d’une part, avec l’avancée en âge de l’enfant et, d’autre part, avec les classes d’IMC maternel plus élevées.

L’association observée dans les études épidémiologiques entre l’obésité maternelle et l’obésité dans la descendance semble s’expliquer car il est reconnu que l’obésité a une composante génétique. De plus, les enfants partagent le même mode de vie que leurs parents et les mêmes habitudes alimentaires. Cependant, différents modèles animaux ont confirmé que l’obésité de la mère favorise le développement excessif du tissu adipeux dans la descendance et les anomalies métaboliques associées.

Des études de cohorte ont mis en évidence que les enfants de mère en situation d’obésité présentent, dès le plus jeune âge, un profil de risque cardiovasculaire plus défavorable. Ces enfants ont une pression artérielle systolique plus élevée, une résistance à l’insuline accrue et un profil lipidique altéré.⁸ Dans une étude réalisée sur une large cohorte aux Pays-Bas, le risque de cumuler ces facteurs de risque cardiométabolique à l’âge de 6 ans était triplé chez les enfants de mère en situation d’obésité.⁹ Ces altérations précoces font le lit des maladies cardiovasculaires et du diabète de type 2 à l’âge adulte.

Certaines études alertent sur un lien potentiel entre obésité maternelle et troubles du neurodéveloppement. Plusieurs méta-analyses rapportent une augmentation du risque de troubles du spectre autistique (TSA) [de 30 à 50  %] et de trouble du déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité (TDAH) [de 40 et 90  %] chez les enfants âgés de 2 à 17 ans exposés à l’obésité maternelle.¹⁰ 

Ces résultats sont à considérer avec précaution et nécessitent d’être précisés car ces associations sont atténuées dans les comparaisons intrafamiliales, suggérant une influence des facteurs génétiques et environnementaux partagés.

Des mécanismes sont toutefois évoqués, comme les effets de l’inflammation et du stress oxydatif sur le métabolisme et le développement cérébral. 

Face à ces constats, la question des interventions préventives est centrale. Malheureusement, la plupart des mesures instaurées avant ou durant la grossesse ont des effets qui semblent limités pour modifier le devenir de l’enfant.

De nombreux essais contrôlés randomisés ont évalué l’effet d’interventions diététiques ou de programmes d’activité physique débutés après le diagnostic de grossesse. Si ces mesures ont permis de réduire le risque de diabète gestationnel de 15 à 40  % et plus modestement la prise de poids gestationnel (d’environ 1 à 2 kg), elles n’ont pas montré d’efficacité pour réduire la macrosomie. Il y a, par ailleurs, peu de données sur le devenir de l’enfant à long terme.¹¹ Il est probable que ces interventions sont trop tardives par rapport au déroulement de la grossesse et ne permettent pas de limiter les altérations placentaires qui s’installent dès le début de la gestation.

La chirurgie bariatrique avant la grossesse entraîne une perte de poids massive et réduit significativement le risque de macrosomie. Cependant, elle augmente le risque de naissance de nouveau-nés petits pour l’âge gestationnel (poids de naissance inférieur ou égal au 10^e percentile), ce qui expose aussi à des complications cardiométaboliques à long terme. En outre, la chirurgie bariatrique expose les femmes enceintes au risque de carences nutritionnelles dont les effets sur le nouveau-né sont mal connus. Une étude a montré que la perte de poids prégestationnelle peut avoir des effets positifs en limitant la croissance fœtale sans augmenter le risque de faible poids de naissance, si la perte d’IMC est raisonnable, de 2 à 7 unités.¹²

Les données sur le devenir des enfants nés après chirurgie bariatrique sont contradictoires, notamment concernant le risque d’obésité, certaines études rapportant un statut pondéral plus faible, d’autres une augmentation de l’IMC dans l’enfance. Une revue systématique a montré qu’il y aurait même un impact négatif sur les facteurs de risque cardiovasculaire.¹³

La période post-natale constitue une période d’opportunité pour obtenir des effets bénéfiques sur la santé, notamment par le mode d’alimentation précoce. L’effet bénéfique de l’allaitement maternel sur la protection contre le risque ultérieur d’obésité et de diabète a été confirmé par de nombreuses études. Une durée d’allaitement plus longue est associée à des trajectoires d’IMC plus faibles jusqu’à l’âge de 18 ans. L’allaitement maternel semble donc être un moyen de renverser les effets délétères d’un environnement intra-utérin altéré. Une étude a montré que l’allaitement pendant au moins six mois pouvait réduire de 25  % le risque de surpoids à deux ans chez les enfants de mère obèse.¹⁴ Encourager l’allaitement chez ces femmes, qui rencontrent souvent plus de difficultés à initier et maintenir la lactation, est donc une priorité absolue.

L’obésité maternelle est un enjeu de santé publique dont les répercussions dépassent la simple sphère obstétricale pour affecter la santé de la génération suivante. La transmission intergénérationnelle de l’obésité et des risques cardiométaboliques est une réalité clinique.

Le constat d’une efficacité limitée des mesures diététiques isolées en cours de grossesse doit conduire à un changement de paradigme. La Haute Autorité de santé a publié en mars 2025 un rapport et une fiche dédiée aux professionnels de santé afin d’améliorer la prévention, le diagnostic et l’accompagnement des femmes en situation de surpoids ou d’obésité.¹⁵ L’effort doit porter sur la période préconceptionnelle  : informer les femmes des risques, encourager la perte de poids raisonnable avant la conception et dépister les comorbidités.

Pendant la grossesse, la prise en charge ne doit pas stigmatiser mais accompagner, en surveillant étroitement la croissance fœtale et en préparant activement l’allaitement maternel. Enfin, le suivi pédiatrique de ces enfants doit être attentif, avec un dépistage précoce du surpoids et des troubles du développement, pour briser le cercle vicieux de l’obésité et de ses conséquences cardiométaboliques. Une politique de prévention dès l’âge pédiatrique est donc indispensable pour améliorer la santé à l’âge adulte.