Œdème maculaire : quoi de neuf ?

L’œdème maculaire (OM), cause fréquente de baisse d’acuité visuelle, (BAV) est dû à l’accumulation anormale de liquide dans le tissu rétinien. Son traitement fait le plus souvent appel à des injections intra­vitréennes (IVT).

Baisse d’acuité visuelle, plus ou moins sévère, sensation de scotome central, plus rarement métamorphopsies (vision déformée des lignes et objets) sont évocatrices. Au fond d’œil : perte du reflet fovéal.
Le diagnostic doit être confirmé par l’imagerie rétinienne dont le gold standard est l’OCT (tomographie par cohérence optique), rapide et non invasive.
L’ancien critère diagnostique – accumulation de colorant au sein de la macula en angiographie à la fluorescéine – est remplacé par l’épaississement du centre de la rétine sur les coupes d’OCT (fig. 1).
L’angiographie à la fluorescéine – non systématique – peut être nécessaire dans le bilan étiologique ou préthérapeutique (fig. 2).
Depuis 2014, l’OCT-angiographie fournit une imagerie des capillaires maculaires sans injection de colorant, ouvrant de nouvelles perspectives pour mieux comprendre l’OM d’origine vasculaire.

Elles sont très nombreuses (encadré). Deux grands types : exsudatif ou tractionnel. Plus rarement, l’OM peut être d’origine dégénérative ou toxique. La résolution accrue des appareils d’OCT a permis de mieux comprendre la physiopathologie des divers OM. L’œdème maculaire exsudatif est le plus fréquent. L’accumulation de liquide au centre de la macula survient après rupture de la barrière hématorétinienne (constituée de jonctions serrées entre les cellules endothéliales des capillaires rétiniens, elle isole normalement la macula de la circulation sanguine).
Première cause : la maculopathie diabétique. En effet, l’hyperglycémie chronique entraîne une perte de cellules endothéliales à l’origine d’une diffusion de liquide dans l’espace intrarétinien. Cet œdème maculaire qui affecte environ 7 % des diabétiques est une des causes principales de baisse de vision dans cette population.
Dans la DMLA néovasculaire ou exsudative (dite aussi humide), les néovaisseaux se développant sous la rétine peuvent provoquer une exsudation de liquide dans et/ou sous la rétine (fig. 3). On parle généralement de fluide intra- et sous-rétinien. Selon des études récentes, le premier a une valeur pronostique plus péjorative sur la vision à long terme.
Autres types d’OM exsudatifs : les occlusions...