Un homme de 44 ans, droitier, consulte pour une omalgie gauche, mécanique, évoluant depuis plusieurs mois. Il a pour antécédent une sciatique droite sur hernie discale L4 -L5 opérée cinq ans  auparavant après huit mois de corticothérapie per os. Il s’en est suivi l’apparition de douleurs de hanches quatre mois après, pour lesquelles le diagnostic d’ostéonécrose aseptique bilatérale de hanche a été posé. Il a donc bénéficié d’un remplacement prothétique bilatéral. Les douleurs surviennent essentiellement lors du travail en charge ; la qualité de  sommeil est préservée. Les amplitudes articulaires sont modérément limitées.
L’IRM de l’épaule gauche confirme une ostéonécrose étendue de la tête humérale sans perte de sphéricité (figure).
Compte tenu de l’âge et de la gêne fonctionnelle modérée, le chirurgien préconise une prise en charge conservatrice limitant les gestes en force et par kinésithérapie, afin de repousser la mise en place d’une prothèse totale d’épaule.

L’ostéonécrose aseptique correspond à une nécrose ischémique ou cytotoxique de l’os épiphysaire entraînant, à terme, un effondrement architectural de la région nécrosée. Elle touche fréquemment les sujets jeunes. L’atteinte de la tête humérale est rare, la tête fémorale représentant plus de 75 % des cas.

Les facteurs de risque sont principalement une corticothérapie par voie systémique, voire topique,1 un traumatisme (atteinte artérielle), la thrombophilie et le syndrome des anti-phospholipides, la drépanocytose, la maladie de Gaucher, l’éthylisme chronique ainsi que la maladie des caissons (décompression).2

Les symptômes sont plus tardifs en cas d’atteinte humérale que dans l’atteinte fémorale (articulation en charge). Les patients décrivent des douleurs mécaniques associées à une limitation de l’amplitude articulaire pouvant apparaître plusieurs mois après l’exposition au facteur de risque.

L’IRM est l’examen de référence pour le diagnostic précoce, mais les radiographies standards permettent de détecter et de classer les ostéonécroses évoluées.3,4 La classification radiologique comporte ainsi cinq stades :

  • stade 1 : pas d’anomalie visible à la radiographie mais petites lésions focales en hypersignal T2 ;

  • stade 2 : plages d’ostéocondensation, d’ostéosclérose et/ou de déminéralisation osseuse ;

  • stade 3 : signe de la coquille d’œuf, correspondant à une fracture sous-chondrale ;

  • stade 4 : perte de sphéricité humérale ;

  • stade 5 : arthrose secondaire de l’articulation gléno-humérale.

 

Le traitement dépend du stade de l’ostéonécrose, de l’état de la surface articulaire, de l’importance de la douleur et de l’altération de la qualité de vie. Théoriquement, la prise en charge conservatrice (associant antalgie, kinésithérapie et infiltrations de dérivés cortisonés) peut être proposée pour les stades 1 et 2 peu symptomatiques.  En cas de symptômes invalidants, de lésions étendues à plus de 15 % de la tête humérale ou de stade 3, la perforation osseuse sous arthroscopie peut être envisagée afin de diminuer la pression osseuse et rétablir une circulation normale de la tête humérale. En  cas d’échec, ou d’atteinte articulaire importante avec perte de la sphéricité de la tête (stades 4 et 5), une arthroplastie peut être envisagée en fonction de l’âge du patient et de l’importance des douleurs et de la gêne fonctionnelle.4 
Références
1. Ongoth FEM, Ohouana RLM, Mbamognoua NGA, et al. Ostéonécrose aseptique bilatérale de la tête fémorale après application à long terme de dermocorticoïdes chez une diabétique de type 2. Health Sci Dis 2023;24(11):109-12.
2. Pijnenburg L, Felten R, Javier RM. A review of avascular necrosis, of the hip and beyond. Rev Med Interne 2020;41(1):27‑36.
3. Lee WQ, Lie HM, Lie DTT. Diagnosis and treatment of avascular necrosis of the humeral head: Current concepts. J ISAKOS 2023;8(2):108‑13.
4. Castillo Mercado JS, Rojas Lievano J, Zaldivar B, et al. A traumatic osteonecrosis of the humeral head: Pathophysiology and current concepts of evaluation and treatment. JSES Rev Rep Tech 2022;2(3):277-84.

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