Elles sont évoquées après avoir vérifié l’intégrité tympanique et l’absence de pathologie de l’oreille externe.
En cas de facteurs de risque de cancer ORL, une odynophagie (otalgie déclenchée par la déglutition) fait rechercher un cancer oro- ou hypopharyngé, le site le plus classique étant le sinus piriforme (v. fig. 3). La douleur impose une fibroscopie pharyngolaryngée (par un ORL), surtout si une adénopathie cervicale homolatérale est palpée. L’objectif est d’éviter les diagnostics tardifs, de pronostic grave.
Si l’examen de l’oropharynx est difficile en l’absence d’un équipement spécifique, il ne faut pas hésiter à effectuer une palpation digitale des loges amygdaliennes et de la base de la langue en la crochetant, afin de rechercher une masse indurée non visible et douloureuse.
En cas de douleur à la mastication, la denture et l’articulation temporo-mandibulaire (ATM) sont soigneusement examinées. Un craquement et/ou une subluxation de l’ATM lors de l’ouverture et de la fermeture de la bouche fait évoquer un syndrome algodystrophique de l’appareil manducateur (SADAM, lié à un déséquilibre de l’articulé dentaire, parfois très douloureux).
Une atteinte inflammatoire gingivale est aisément diagnostiquée, la douleur étant liée à la stimulation du V3.
Une otalgie peut aussi révéler une tumeur du cavum (ou rhinopharynx) par l’innervation du trijumeau. Mais le plus souvent il s’y associe une otite séromuqueuse, par atteinte de la trompe d’Eustache.
Les lésions parotidiennes malignes sont responsables d’otalgies, du fait de l’innervation par le plexus cervical et par la branche auriculo-temporale du V3 (v. fig. 1).2 Ainsi, il ne faut pas omettre de palper méticuleusement la parotide (si le tympan est normal), à la recherche d’un nodule induré et douloureux. Une IRM parotidienne est indiquée dans ce cas.
Après une chirurgie dans la région parapharyngée (ablation du prolongement parapharyngé de la parotide par exemple), certains patients décrivent le syndrome « de la première bouchée » : douleur vive parapharyngée souvent associée à une otalgie lors de la première déglutition.2
Plus rarement, une apophyse styloïde longue peut provoquer irritation pharyngée et otalgie empruntant le nerf IX (syndrome d’Eagle).3 La palpation digitale en regard de la partie postérieure de la loge amygdalienne déclenche généralement la douleur. Le traitement est du ressort de l’ORL.
Si aucun diagnostic n’est évident, il faut évoquer une névralgie de l’un des nerfs impliqués dans l’innervation sensitive de l’oreille. L’examen des paires crâniennes doit être systématique. Par exemple, une diminution de la motilité vélopharyngée oriente vers une atteinte du IX ; une dysphonie, en l’absence de cancer du sinus piriforme (cancer des VADS le plus souvent), évoque une névralgie du X. L’IRM sans et avec injection de produit de contraste est indispensable et peut révéler une tumeur de la base du crâne ou de l’espace parapharyngé, un schwannome du IX par exemple.